执业医师妇产科第十四章 妇科病史及检查.docVIP

第十四章妇科病史及检查妇科病历是记录妇科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件。妇科病史也可分为门诊病史、住院病史及人院记录。三种病历的书写格式与内容略有不同。本节仅介绍住院病历的撰写。病历应在患者人院后24小时内完成。病历书写一律使用钢笔或毛笔，不能使用圆珠笔、铅笔和彩色笔。 　　第一节妇科病史妇科病史包括病史、体格医`学教育网搜集整理检查及小结及讨论。获得真实、详细的病史是对疾病作出初步诊断的基础。要使妇科患者提供必需的病史，首先需建立融洽的医患关系和取得患者的信任。 　　（一）病史采集技能随着社会经济文化水平的提高，患者越来越希望医师能尊重她们的知识、倾听她们的叙述、了解所患疾病对生活质量的影响（尤其是对生育或性功能的影响）。医患交流时，她们会非常注意医师的神情、姿势变化及语言措词。若患者感到医师认真、关心地倾听她们的叙述，并能耐心地回答问题，患者会提供尽可能多的病情。若患者对医师提供的诊治计划充分了解，那么患者会非常信任医师并密切配合医师。 　　在采集病史时，医师要真诚、耐心和具有同情心，认真听取患者的陈述，以静听或点头赞同鼓励患者提供病情。同时要注意患者的情绪变化及肢体语言等。必要时以启发或询问的方式调整或集中患者诉说内容。切忌在采集病史时表现出心不在焉，避免以指责或粗鲁的态度打断患者讲话，避免暗示和主观臆测。医师要学会用通俗的语言和患者交谈，尽量少用医学术语。对病情严重的患者要多表示理解和同情，不要给予不适当的提醒或应用不恰当的措词。要考虑患者的隐私权，不宜反复追问与性生活有关的情节。对未婚患者有的要经过肛指检查和相应的化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。对不能口述的危重患者可询问其家属或亲友；遇病情危重者在初步了解病情后要立即抢救，以免贻误治疗。外院转诊者，应获取病情介绍。 　　（二）病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族（国籍）、出生地、职业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。 　　2.主诉围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。如有两项主诉，可按先后顺序列出。力求简明扼要，通常不超过20字。主诉一般采用症状学名称，避免使用病名，如停经××日，伴阴道流血×日。若患者就诊时无任何自觉症状，仅在妇科普查时发现子宫肌瘤，主诉应为：普查发现子宫肌瘤××日。 　　226 妇产科学3.现病史住院病史的核心部分，要认真写好。现病史应围绕主诉详细描述发病全过程。 　　原则上包括以下7个方面：（1）起病时间与情况：发病时间、最初症状及其严重程度、发病诱因或原因。 　　（2）主要症状特点：发病性质、部位、程度、持续时间，演变以及症状变化的可能原因。 　　（3）伴随症状：突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变等。 　　（4）诊治经过：发病后何时、在何医院接受过哪些检查和治疗，详细写明手术情况或药物名称，结果如何。 　　（5）一般情况：包括发病以来的一般情况，如情绪，精神，食欲，体重变化及大小便等。 　　（6）与疾病有鉴别意义的阴性症状。 　　（7）与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过。 　　4.既往史包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史及系统回顾等方面内容。对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。 　　5.月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。如l3岁C初潮，月经周期28～30日，经期持续5日；可简写为l3而÷而；经量多少应描述每日应用卫生…JU巾数，有无血块；经期伴随症状，包括有无下腹部疼痛、乳房胀痛、肢体浮肿以及焦虑、情绪不稳定等。无论因何种症状就诊，均应询问末次|经（1ast menstrual pertod，LMP）。若月经不规则，还应描述再前次月经（previous menstrual period，PMP）。绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。 　　6.婚育史结婚年龄及配偶情况等。生育情况包括足月产、早产、流产（包含人工流产） 　　及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产l次，现有子女l人，可简写为l 0 1-1，同时包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。 　　7.个人史生活及居住情况，出生地及曾居留地区，有无烟酒嗜好。 　　8.家族史直系亲属中有无患与遗传有关疾病（糖尿病、肿瘤等）以及传染病。 　　第二节体格检查体格检查应在采集病史后进行。包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除病情危急外，应按下列顺序进行。记录时应按次序准确记录各项内容；与疾病有关的重要体征以及有鉴别意义的阴性体征不能遗漏；不能用文字说明的应以图表示，并加以说明。 　　（一）全身检查常规测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量体重和身