中国急性胰腺炎诊治指南(草案.ppt

急性胰腺炎诊治 张初民　　 急性胰腺炎(ＡＰ) 临床上,大多数患者的病程呈自 限性; 20%～30%患者临床经过凶险。 总体病死率为5%～10%。 国际ＡＰ专题研讨会制定的ＡＰ分级和分类系统 1992年,美国亚特兰大 世界胃肠病大会颁布的ＡＰ处理指南(2002年,泰国曼谷) 结合我国具体情况,规定有关ＡＰ术语和定义 (一)临床使用术语 定义:ＳＡＰ患者发病后72ｈ内出现下列之一者 肾功能衰竭(血清肌酐176 8μｍｏｌ/Ｌ) 呼吸衰竭[ＰａＯ2≤60ｍｍＨｇ(1ｋＰａ=7 5ｍｍＨｇ) 休克(收缩压≤80ｍｍＨｇ,持续15ｍin) 凝血功能障碍[凝血酶原时间70%和(或)部分凝血活酶时间45ｓ 败血症 ＷＢＣ16 .0×109/Ｌ Ｔ38 .5℃ 剩余碱≤4ｍｍol/Ｌ,持续48ｈ 血/抽取物细菌培养阳性 全身炎症反应综合征 Ｔ38 .5℃ ＷＢＣ12. 0×109/Ｌ 剩余碱≤2 .5ｍｍｏｌ/Ｌ,持续48ｈ 血/抽取物细菌培养阴性 (二)其他术语 急性液体积聚:发生于病程早期,胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜 胰腺坏死:增强ＣＴ检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织 假性囊肿:有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于ＡＰ起病4周以后 胰腺脓肿:胰腺内或胰周的脓液积聚,外周为纤维囊壁 常见病因: 胆石症(包括胆道微结石),酒精,高脂血症 壶腹乳头括约肌功能不良,壶腹周围癌,胰腺癌, 药物和毒物,高钙血症 逆行性胰胆管造影术(ＥＲＣＰ)后,外伤性, 腹部手术后 十二指肠乳头旁憩室,胰腺分裂 血管炎,感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,获得性免疫缺陷病毒,蛔虫症) 自身免疫性(系统性红斑狼疮,干燥综合征),α1 抗胰蛋白酶缺乏症等 ＡＰ病因调查 详细询问病史 包括家族史 既往病史 酒精摄入史 药物服用史等 计算体重指数 3 深入检查: 病毒测定 自身免疫标志物测定 肿瘤标记物测定(癌胚抗原、ＣＡ19 9)测定 ＣＴ扫描(必要时行增强ＣＴ) ＥＲＣＰ/核磁共振胰胆管造影 超声内镜检查 壶腹乳头括约肌测压(必要时) 胰腺外分泌功能检测等 ＡＰ诊断流程  (一)ＡＰ临床表现 腹痛 恶心、呕吐 发热 黄疸 ＡＰ还可伴有以下全身并发症: 心动过速,低血压 ,休克 肺不张,胸腔积液,呼吸衰竭 少尿和急性肾功能衰竭 谵妄、语言障碍及肢体僵硬,昏迷等胰性脑病表现 (二)辅助检查 1.血清酶学检查: 强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性 病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常,应综合判断 血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等 要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高 血清脂肪酶活性测定 具有重要临床意义,尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常 其他原因引起血清淀粉酶活性增高,血清脂肪酶活性测定有互补作用 血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关 2.血清标志物: 推荐使用Ｃ反应蛋白(ＣＲＰ),发病72ｈ后ＣＲＰ150ｍｇ/Ｌ提示胰腺组织坏死 动态测定血清白细胞介素 6水平,增高提示预后不良 根据严重程度CT分Ａ～Ｅ级。 Ａ级:正常胰腺 Ｂ级:胰腺实质改变,包括局部或弥漫的腺体增大。 Ｃ级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出 Ｄ级:除Ｃ级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚 Ｅ级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿 Ａ～Ｃ级:临床上为ＭＡＰ;Ｄ～Ｅ级临床上为ＳＡＰ 4 建议: (1)必须强调临床表现在诊断ＡＰ中的重要地位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变,排除其他疾病,可以诊断本病 (2)临床上不再应用“中度ＡＰ”,或“重症ＡＰ倾向” (3)临床上应注意一部分ＡＰ患者从ＭＡＰ转化为ＳＡＰ可能。因此,必须对病情作动态观察 (三)ＡＰ的诊断流程见图1 ＡＰ处理原则 1 发病初期的处理和监护: 目的是纠正水、电解质紊乱,支持治疗,防止局部及全身并发症 包括:三大常规、肝肾功能;电解质，血糖;心电，血压监测;血气分析; 胸片;中心静脉压测定 动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24ｈ尿量和出入量变化 常规禁食,对有严重腹胀,麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压 在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食,开始以糖类为主,逐步过渡至低脂饮食,不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件 2.补液: 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量