直肠癌术前新辅助放化疗的相关问题.pdfVIP

242 ·专家笔谈· 直肠癌术前新辅助放化疗的相关问题 李世拥 近年研究结果显示，借助术前新辅助放化疗提高局部 助治疗方案；对于T3。和(或)淋巴结转移患者，则需手术联 进展期中低位直肠癌的局部控制率和保肛率．是直肠癌辅 合辅助放化疗的综合治疗。而术前新辅助治疗正逐渐替代 助治疗的新趋势…。术前新辅助放疗或放化疗对直肠癌的 术后辅助治疗．并显示出明显优势。目前的临床研究证据和 局部治疗效果要优于单纯手术或手术后的放化疗【2】．随着 NCCN临床治疗指南中对分期为L。且淋巴结阳性的直肠 多中心大样本研究的长期随访结果报道的发表．新辅助治 癌患者．推荐的首选治疗为术前新辅助放化疗加手术治疗 疗的疗效进一步得到了认可．逐渐成为直肠癌综合治疗的 加术后辅助化疗． 标准方案。其优点有：(1)放疗使癌细胞退变、凋亡．可实现 二、治疗前肿瘤分期 肿瘤缩小、降期，部分肿瘤可达病理完全缓解．提高根治性 不同部位、不同TNM分期的直肠癌．其治疗方法差异 切除率，提高低位直肠癌的保肛率。(2)杀伤、杀灭肿瘤周围 很大。因此。如何对直肠癌正确分期十分重要。 的卫星病灶和亚临床病灶．减少术中肿瘤种植机会．从而降 低术后局部复发率。从解剖上看．由于低位直肠无浆膜．肿 resection 瘤一旦侵犯肌层。很容易向直肠周围浸润；此外．肿瘤术后 性(即肿瘤距CRM小于lmm)，则术后肿瘤局部复发率明 残留病变可能因手术刺激而加速增殖．新辅助治疗使上述 显升高．即使术后补充放疗也不能明显降低局部复发率…。 的局部浸润及刺激增殖受到抑制．从而降低局部复发率。 因此．术前正确评价手术能否得到一个阴性的CRM至关 (3)术前肿瘤区的血供丰富。细胞氧合好．肿瘤放疗敏感性 重要。 高。(4)受照射直肠可在术中切除。术后放射性直肠炎发生 2．直肠周嗣淋巴结转移情况：包括是否有淋巴结转移 率明显降低。(5)放疗后骶筋膜纤维化增厚，保护骶前血管， 以及淋巴结转移部位两方面内容。淋巴结是否有转移在术 减少术中骶前静脉出血等手术风险。(6)因术后小肠坠入盆 前判断比较困难．临床上一般按照淋巴结的大小来判定． 腔，术前放疗可尽量避免放射性小肠损伤，降低放射性肠炎 10mm以下的淋巴结假阳性率较高。一般情况下．直肠周围 及吻合口狭窄等术后并发症发生率。(7)通过手术前后肿瘤 淋巴结直径大于10 mm，边缘不光整，提示为转移淋巴结[引。 分期的变化和切除的肿瘤标本的病理学改变．了解肿瘤对 另外，判断转移淋巴结所在部位也很霞要．对于位于直肠系 化疗和放疗的敏感性．有利于术后选择合适的治疗方案和 膜外的转移淋巴结．必须考虑扩大手术切除或术前新辅助 评价预后。 放化疗。 一、术前新辅助放化疗的适应证 3．指导直肠癌TNM分期的影像学方法：目前临床上对 直肠癌治疗方案的选择主要根据肿瘤的部位和TNM 直肠癌TNM分期相对准确的影像学检查方法主要有CT、 分期来决定。首先．肿瘤距肛缘距离是影响治疗结果的重要 MRI和直肠腔内超声。cT可以评估肿瘤的远处转移．但不 因素。由于盆腔的上宽下窄锥形骨性结构．中低位直肠(腹 能准确区分直肠壁的层次，缺乏实时的。多平面扫描能力． 膜反折以下)的直肠系膜在此变薄及其近端的周围器官限 所以应用受到限制．6】。常规MRI使用体部线圈．其窄间分辨 制。虽然按照全直肠系膜切除(TME)原则切除直肠癌．但较力较低。近几年相控阵线圈系统的『廿J世。为临床提供r高空 高位直肠癌。切除不彻底的可能性更大．环切缘阳性率也更 间分辨力和大扫描野影像．可以清晰显示直肠壁各层结构． 高。另外，由于直肠癌淋巴引流的特殊性以及直肠癌本身的 对肿瘤T分期和N分期的准确率分别为75％～85％和60％， 生物学特性．临床上高位直肠癌和中低位直肠癌术后局部 复