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尘肺病报告卡 身份证号： X线胸片号*： 卡片 序号 省（自治区、直辖市） 地、市 县 乡镇 (((((((((((((((((((( 用人单位基本信息 名称 ((((((((-( 通讯地址邮编 联系人联系电话 行业 企业规模1大型( 2中型 ( 3小型( 4不详( 病人来源 体检机构( 诊断机构( 其他( 姓名 性别1 (　2 女( 出生日期 年 月 日 开始接尘日期 年 月 日 统计工种 尘肺种类 实际接尘工龄 年 月 诊断I期 年 月 日 合并肺结核 1.是( 2.否( 报 告 类 别 1新病例 ( 2死亡病例( 3晋期病例( 4调出病例( 5调入病例( 调出省 诊断Ⅱ期 年 月 日 合并肺结核 1.是( 2.否( 诊断Ⅲ期 年 月 日 合并肺结核 1.是( 2.否( 死亡日期 年 月 日 死因 诊断机构 报告单位（盖章）： 单位负责人： 报告人： 报告日期： 年 月 日 填报说明：1.本报填报单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构、负责职业病危害因素监测机构。 2.统计范围为我国境内一切有粉尘作业的用人单位，在统计年度内有首次被诊断为尘肺病的劳动者，或尘肺晋期病例、调入（出）本省的尘肺病患者和尘肺死亡者。 3.本表为半年报。尘肺病新病例、晋期诊断病例由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构报告，在作出诊断15天内填卡网上直报。尘肺死亡病例和调入（出）本省的尘肺患者由用人单位填卡报告所在地负责职业病危害因素监测的职能机构。疑难转诊病例一律由转诊单位进行报告。上报时间为同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前。 4.*非必填项。 职业病报告卡 ? （不含尘肺病、放射性疾病） 表 号：卫统33-2表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5号 有效期至：2012年 身份证号： 卡片 序号 省（自治区、直辖市） 地（市） 县 乡镇 (((((((((((((((((((( 用人单位基本信息 名称 ((((((((-( 通讯地址 邮编 联系人 电话 经济类型 行业 企业规模 １大型( ２中型(３小型( ４不详( 报告类别 新病例( 死亡病例 ( 病人来源 体检机构( 诊断机构( 其他( 姓名 性别１男( 女( 出生日期　　年　　月　　日 职业病种类： 具体病名 中毒事故编码 同时中毒人数 接触时间　　天　　小时　　分　（适用于专业工龄不足１个月者的急性职业病患者） 统计工种 专业工龄　年　　月 日 发生日期　　年　　月　　日 诊断日期　年　 月　 日 死亡日期　　年　　月　　日 诊断单位 死因 本病 ( 其他 ( 死因不明 ( 报告单位（盖章）： 单位负责人： 报告人： 报告日期：_____年____月 ____日 填报说明：1.填报单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构、职业病危害因素监测的职能机构。 2.统计范围为有职业病危害的用人单位。 3.本表为半年报。慢性职业病（包括慢性职业中毒）由承担职业病诊断的医疗卫生机构在患者确诊后15天内填卡网上直报。职业病死亡病例由用人单位填卡，报告所在地负责职业病危害因素监测的职能机构，于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前上报。报送方式为网络直报。 农药中毒报告卡 卡片序号 省（自治区、直辖市） 地、市 县 乡（镇） 村 (((((((((((((((((((( 身份证号* 姓名 性别 1男( 2女( 年龄 　岁 中毒农药名称 中毒农药种类 中毒类型　 1生产性自用( 2生产性受雇( 3生活性误服（用）(　 4生活性自服(