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第十三章 镇痛药 本章教学要求 掌握吗啡的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应 熟悉吗啡中毒时症状及解救 熟悉哌替啶（度冷丁）临床应用 熟悉阿片受体拮抗药纳洛酮的临床应用。 了解疼痛的定义和镇痛药应用的原则 缓解疼痛的药物，按作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途分： 1、镇痛药 作用于中枢神经系统，缓解疼痛作用较强，用于剧痛，减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪。不影响意识。 2、解热镇痛药 作用在外周，缓解疼痛作用较弱，用于钝痛，同时还有解热、抗炎作用的药物 镇痛药（analgesics） 是作用于中枢神经系统，主要通过激动阿片受体，在不影响意识和其他感觉的情况下，选择性地消除或缓解疼痛地药物。 缓解剧痛 反复应用，易产生依赖性 属麻醉药品管理范畴，严格控制使用 镇痛药分类： 1、阿片生物碱类镇痛药 吗啡 可待因 2、人工合成镇痛药 哌替啶 芬太尼 阿法罗定 美沙酮 喷他佐辛 二氢埃托啡 3、具有镇痛作用地其他药 曲马朵 布桂嗪 第一节 阿片生物碱类镇痛药 阿片（opium）：植物罂粟未成熟蒴果浆汁的 干燥物 用于镇痛、止咳、止泻、抗焦虑和催眠。 1806年，首次提纯吗啡。 内源性阿片样活性物质：脑啡呔、内啡呔等 三个特点： 1、在脑内的分布与阿片受体的分布近似 2、与阿片受体呈立体特异性结合而产生吗啡样作用 3、可被吗啡拮抗药纳洛酮所拮抗 （20％-30％的阿片受体与内阿片样肽结合，起痛觉调控作用） 【药理作用】 1、中枢神经系统 （1）镇痛、镇静及欣快感 作用强（皮下注射5-10mg 显著减轻疼痛），作用出现快（10min就出现），作用时间持续长（6小时）。 用于各种疼痛。对慢性钝痛急性锐痛。 作用强，选择性高。 作用机制：在脑室及导水管周围灰质和脊髓胶质区的阿片受体形成突触前抑制，减少兴奋性递质释放，阻断痛刺激在中枢传递。 意识清楚。有镇静和欣快症状 镇静和欣快—激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体 —消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧，提高对疼痛的耐受力。 —出现嗜睡、精神朦胧、理智障碍等。安静时易诱导入睡，但易唤醒。 —出现忘乎所以、飘飘欲仙等欣快症状 （2）抑制呼吸 1)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸变慢 2)抑制脑桥呼吸调整中枢。 治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量减少 急性中毒：呼吸频率可降至3～4次/分。可用中枢兴奋剂拮抗。 呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。 （3）镇咳: 作用延脑孤束核的阿片受体，降低咳嗽刺激冲动向咳嗽中枢传递——易成瘾，用可待因代替 （4）缩瞳 兴奋支配瞳孔的副交感神经—缩瞳针尖样瞳孔（中毒表现）——判断是否中毒的指标之一 （5）催吐 兴奋延髓催吐化学感受器，引起恶心、呕吐 2、心血管系统 1）扩张血管，体位性低血压。 机制：促进组胺的释放，直接抑制血管运动中枢，使微血管扩张 2）颅内压升高 抑制呼吸中枢，使CO2积蓄，反射性引起血管扩张，尤其是脑血管扩张和脑血流量增加，导致脑内压升高 （颅内压升高病人禁用） 3、内脏平滑肌 1）兴奋胃肠平滑肌—— 止泻、便秘 兴奋胃肠平滑肌——张力增高，蠕动抑制，胃肠推进性运动减弱，食糜通过缓慢 胃肠括约肌张力提高——肠内容物通过受阻 抑制消化液分泌——食物消化缓慢 中枢抑制——便意迟钝 2）兴奋胆道平滑肌——提高胆囊内压 直接作用于乙酰胆碱受体，使胆道平滑肌收缩，奥狄括约肌痉挛，使胆汁排泄受阻、胆道和胆囊内压增加——上腹不适 胆绞痛 问题：治疗胆绞痛时吗啡（哌替啶）为什么需与阿托品合用？ ① 吗啡或哌替啶发挥镇痛作用时会引起胆道平滑肌收缩，奥狄括约肌痉挛而加剧病情 ② 阿托品舒张胆道平滑肌，使胆汁顺利排出，对抗吗啡（哌替啶）兴奋平滑肌作用 4、其他 提高膀胱括约肌张力——术后尿潴留 收缩支气管平滑肌——加重哮喘 对抗缩宫素兴奋子宫的作用——产妇产程延长 【临床应用】 1.镇痛 用于各种原因的疼痛，特别是对其他镇痛药无效的疼痛。 胆绞痛和肾绞痛：加用M受体阻断药如阿托品。 心肌梗死性心前区剧痛 — 镇静和扩血管心源性哮喘辅助治疗 但要注意病人的血压 吗啡适用于哪些疼痛？不适用于哪些疼痛？ 适用于创伤、烧伤、晚癌、心梗剧痛 不适用于分娩、哺乳期止痛、诊断未明的疼痛 2.心源性哮喘  急性左心衰竭引起的急性肺水肿，导致肺泡换气功能障碍，二氧化碳潴留刺激呼吸中枢，引起浅而快的呼吸，称为心源性哮喘。 需强心、利尿、平喘药等综合治疗。 应用吗啡治疗的机理： 扩血管，减少回心血量，减轻心脏负荷 抑制中