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学 校 长安大学
学院(系) 公路学院(填写学院全称)
填写专业名称
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填填写写专专业业名名称称 学科、专业 岩土工程
全城,不填研究
全城,不填研究
全全城城,,不不填填研研究究
方向
方向
方方向向
学 号 2010121***
姓 名 张 三(与身份证一致)
获得学位 硕 士/博士
填表日期 2013年4月24日
此处为小写
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此此处处为为小小写写
长安大学学生工作部制订
长安大学学生工作部制订
长长安安大大学学学学生生工工作作部部制制订订
填 表 说 明
一、本表用钢笔或黑色签字笔填写,字迹要清楚。
二、表内属本人填写的项目,如有情况不明无法填
写时,应写“不清”、“不详”及其原因;如无
该项情况,应写“无”。
三、“家庭出身”是指农民、工人或干部。“家庭成
员”是指配偶及直系亲属。“主要社会关系”是
指对本人影响较大、关系密切的亲友。
四、“获得学位”一栏填写“博士”或者“硕士”。
五、如有其他情况或问题需要说明时,请写在“备
注”栏内。
非定向和自筹的填写
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一般填“良好”。有 非非定定向向和和自自筹筹的的填填写写
一般填“良好”。有
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工人、农民、
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疾病的同学请如实 ““学学生生””,,委委培培和和定定向向
疾病的同学请如实
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干部、军人等
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出 生 19××年 一寸
姓 名 张三 性 别 男/女 年 月 ×月×日 正面
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