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中国教育科学研究院 国内访问学者导师申请表 申请人姓名 申请人职称 所在部门 申请时间 年 月 日 姓 名 性 别 专业技术职务 出生年月 民 族 评定时间 最后学历 毕业时间与学校 最高学位 授予时间与学校 研究方向 社会兼职 近五年以来科研成果 汇 总 在省部级以上刊物发表学术论文共 篇，其中在国外学术刊物 篇，国内核心期刊 篇，被SCI、EI、收录论文 篇； 出版专著（译著）共 部。 获科研成果奖共 项。 其中：国家级 项，省（部）级 项。 目前承担的科研项目共 项。其中：国家级 项，省（部） 级 项。近五年（07—12年）科研经费实际到款共 万元。 代表性论文、专著和获奖等 成果（论文、专著、获奖项目）名称 成果鉴定、颁奖部门及奖励类别、等级或发表刊物与出版单位、时间 近五年以来承担的科研项目 项目、课题名称（下达编号） 项目 来源 起讫 时间 总经费 （万元） 本人承担任务 以上表中所填内容属实。 填表人签名： 院人事处 审查意见 签字： 年 月 日 院学术委 员会审议 意 见 主任签字： 年 月 日 院务会 审 定 意 见 院领导签字： 年 月 日 备 注 3 1