病灶扩大切除一期植骨治疗难治性慢性骨髓炎.docVIP

病灶扩大切除一期植骨治疗难治性慢性骨髓炎 作者：孙明举，王岩，唐佩福，李垂启，高赛明，鲁春华，张晔，孙宏彦，王艳辉，何一成 作者单位：1.辽宁葫芦岛313医院骨科中心，辽宁 葫芦岛；2.江苏武警部队南京医院骨科，江苏 南京;3.解放军总院骨科，北京 【关键词】 病灶扩大 一期植骨 难治性慢性骨髓炎 笔者于1991年设计并采用病灶扩大切除一期植骨治疗肱骨、胫骨慢性骨髓炎，至2005年1月采用该方法共治疗21 例患者，取得了较好的疗效。 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 本组男17 例，女4 例；年龄11～52 岁，平均35.8 岁。其中肱骨3 例(左1 例，右2 例)，胫骨18 例(左13 例，右5 例)，创伤性慢性骨髓炎20 例，血源性慢性骨髓炎1 例(左胫骨)。患病时间6个月～4.5年，平均1.4年。既往手术次数1～4次，平均2.1次。全部病例伴有不同程度的肩肘关节、膝踝关节活动受限，其中肘关节屈曲位僵硬1 例，膝关节僵直3 例，踝关节僵直7 例，膝踝关节均僵直1 例。 1.2 患者评估及手术方法 患者评估：患者入院后做术前常规检查，评估其全身状况。病灶部位行X线片、CT、必要时MR检查，评估病灶范围、骨的强度及稳定性。手术方法：a)清创：取出内固定材料(肱骨钢板1 例，螺钉与钢丝1 例，胫骨钢板1 例，ENDER针2 例，其他内植物多于术后感染发生时取出)，按术前X线片、CT所显示病灶范围，一次性完整切除骨性病灶及其周围瘢痕组织，测得骨缺损长度最短1.2 cm，最长7.3 cm，平均3.8 cm。b)固定：16 例均用最细的交锁髓内钉内固定；3 例滑槽骨板加螺丝钉固定；2 例行带腓动静脉蒂腓骨移植；所有病例均取自体髂骨、肋骨植骨。c)切口直接缝合5 例；临近皮瓣、肌皮瓣转移闭合创面13 例；吻合血管皮瓣、肌皮瓣闭合创面3 例(胸脐皮瓣2 例，背阔肌肌皮瓣1 例)。d)术后视内固定情况选择适当外固定。 2 结 果 本组21 例均获得随访，时间23个月～10年，平均3年9个月，无骨髓炎复发。术后植骨一期愈合12 例，一期愈合率57％；植骨延迟愈合8 例(均为胫骨)，延迟愈合率38％，全部病例再经小针刀局部切割剥离、骨髓血注入，5 例将交锁髓内钉由静力固定改为动力固定，2 例将交锁髓内钉近端锁钉取出、骨折端加压后再固定等综合处理而愈合；1 例(胫骨、即本次手术后骨缺损7.3 cm，行带腓动静脉蒂腓骨移植)移植骨中段外伤性骨折骨不连，自行去它院治疗而失访。 3 讨 论 慢性骨髓炎复发及难以治愈的原因：a)与死骨和异物有关，死骨的存留刺激髓内分泌液体，久而久之形成窦道，死骨摘除刮除不彻底，肯定复发。b)与骨硬化、骨包壳及死腔有关，由于长期炎症刺激使骨质增生硬化，骨组织缺血、缺氧，死腔形成，髓腔的闭塞严重影响骨的血循环，从而加重了骨的抵抗力低下，这是一种恶性循环［1，2］。c)与软组织的纤维变性有关，正常骨的周围组织血运丰富，无疑对骨的血运、生长、愈合及抗感染能力起辅助作用，由于慢性骨髓炎、脓液及渗液长期流至骨周围的软组织内，致骨的周围组织纤维瘢痕形成，缺乏血液供应，抗菌能力及药力难于达到，加之细菌残留，引流不畅，窦道时发时愈［1，2］，这是临床上常被忽视的重要病理改变。 总结本组病例，导致其术后复发的原因：a)病灶清除不彻底，由于病灶位于多孔内，骨皮质表面被覆新生骨与坏死骨界限不清。再者由于骨质破坏广泛，无坚硬骨壳形成极易病理骨折，术中刮除时有些姑息，甚至髓腔开窗不够长，残留骨的两端病骨及闭塞的髓腔未完全扩开。b)手术只注意到骨的处理而易忽视纤维化组织的切除，骨的外围软组织条件没得到改善，血运仍不能很好建立。 本次手术要点：a)依据X线片、CT或MR提示病变范围并做标记，完整切除病灶(病骨部分及受累软组织)，杜绝引起复发的上述各类原因。b)皮瓣移植有效地改善骨外软组织血运，消灭骨外死腔，利于骨愈合，从而更有效地防止再复发或再感染。c)髂骨及肋骨移植填补骨缺损，来源丰富，并且二者成骨能力强［3］。d)对明显伴有骨缺损病例，我们多选用交锁髓内钉内固定(全部病例均采用不扩髓，以减少髓内血运破坏)，也是近年来治疗长管骨骨不连植骨时的首选［4，5］，无论在内固定强度、还是维持肢体长度等方面较其他内固定物更有其优点。e)对再发骨延迟愈合病例，我们应用小针刀技术对之进行切割、拨离，达到松解骨端间瘢痕黏连、改善萎缩或硬化骨端的血运。同时由于本组骨延迟愈合病例骨折端间再缺损不明显，不必嵌入植骨块恢复长度，而以紧密对合促进愈合为首要目的，故较骨折端开放清理、植骨固定创伤小，恢复快。f)许多实验和临床研究已证实骨髓具有肯定的成骨和促进