1.《湖北省高校心理健康教育达标示范中心申报一-附件1.doc

附件1： 湖北省高校心理健康教育达标/示范中心申报一览表 单位： （加盖学校行政公章） 填表时间： 年 月 日 学校名称 学校主管领导姓名 学校主管领导职务 中心名称 主任姓名 职务职称 中心级别 隶属部门 申报类别 联系人姓名： 办公电话： 手机 电子邮件： 附件2： 湖北省高校心理健康教育达标/示范 中心申报评审表 学校名称： （盖章） 学校主管领导： 中心名称： 中心主任： 申报类别： 联 系 人： 联系电话： 填表日期： 湖北省教育厅 印制 2013年3月  一、学校心理健康教育中心基本情况* 中心名称 行政级别 成立时间 所在地点 服务对象 工作职能 （100字内） 1、 2、 3、 4、 有无隶属部门 若有，该部门在学校的行政级别 隶属部门 领导姓名 职务 电话 学校主管 领导姓名 职务 电话 中心主任 姓 名 性别 出生年月 专业技术 职称/职级 行政职务 毕业院校 专业背景 目前工作岗位 及职责 （100字内） 1、 2、 3…… 校内其他职务及职责 办公电话 手 机 学历、专业背景及受训经历（100字内） 1、 2、 3…… 主要工作经历与成绩（150字内） 1、 2、 3…… 学校下发的确定中心职能的核心文件 文件名称 学校文号 下发时间 主要内容：（150字内） 学校下发的支撑中心工作的其他文件 文件名称 学校文号 时间 1、 2、 3、 4…… 中心发展历程 200字内 1、 2、 3…… 中心近3年至今的主要业绩及成果 （300字内） 1、 2、 3…… 中心在学生中的反映与影响 （200字内） 1、 2、 3…… 此行仅供申报示范中心填写 近3年来至今中心对本层次或本地域高校的辐射作用与影响 （200字内） 1、 2、 3…… 比照建设指标体系自查、自评、整改情况 达标中心评审标准自评得分 满足达标中心★的数量 （此行仅供申报示范中心填写） 满足示范中心★的数量 2010年学生自杀人数 2011年学生自杀人数 2012年学生自杀人数 当年在校生总数 （本、专、研） 当年在校生总数 （本、专、研） 当年在校生总数 （本、专、研） 三年内自杀率（3年自杀个案总数/3年在校生总数之和）*10万/10万 10万分之 2013年1月至今自杀个案数量 申报达标中心或示范中心的特色优势与创新 （400字内） 1、 2、 3…… 比照标准存在的不足之处 （200字内） 1、 2、 3…… 此行仅供示范中心填写 承担示范中心或省级、地域培训、交流工作的资源与优势、不足 整改目标 与规划 （200字内） 1、 2、 3…… 整改的方案及各项时间安排 （300字内） 1、 2、 3…… 二、工作机制建设情况 1 是否已将心理健康教育工作纳入学校人才培养方案？ 心理健康教育课程是否已经进入学校课表？ 2★ 2 学校是否成立了有校领导任组长的心理健康教育工作领导小组？ 组长姓名 在校职务 成立文件及文件号 领导小组有无开展工作 有无工作记录、会议纪要 3★ 学校有无设立专业的心理健康教育与咨询机构、中心？ 机构或中心的服务对象是否包括全体在校本、专科生、研究生？ 4★ 学校有无健全的学校、院系、班级、宿舍四级心理健康教育工作网络？ 相关文件名称及文件号 5 学校有无健全的心理健康教育工作方案或文件？ 列举方案或文件名称 此行仅供申报示范中心填写 1、★心理健康服务机构是否直接由学校领导？