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医疗机构校验申请书(略) 申请单位(人) 张××诊所 (章) 法定代表人 (章) (主要负责人) 张×× 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 2009年10月10日 批准文号 字( )第 号 表1 医疗机构诊疗科目申报表 □01.预防保健科 □02.全科医疗科 □03.内科 □04.外科 □05.妇产科 □05.01妇科专业 □05.02产科专业 □05.03计划生育专业 □05.06其他 □06.妇女保健科 □07.儿科 □08.小儿外科 □09.儿童保健科 □10.眼科□11.耳鼻咽喉科 □12.口腔科 □13.皮肤科 □13.01皮肤病专业 □13.02性传播疾病专业 □13.03其他 □14.医疗美容科 □15. 精神科 □16.传染科 □17.结合病科 □18.地方病科 □19.肿瘤科 □20.急诊医疗科 □21.康复医学科 □22.运动医学科 □23.职业病科 □24.临终关怀科 □25.特种医学与军事医学科 □26.麻醉科 □30.医学检验科 □31.病理科 □32.医学影像科 □32.01 X线诊断专业 □32.05超声诊断专业 □32.06心电诊断专业 □32.07脑电及脑血流图诊断专业 □32.11其他 □50.中医科 □51.民族医学科 □52.中西医结合科 表2 仪器设备基本情况表 □01.500mAX光机 □02.800 mAX光机 □03.1000 mAX光机 □04.碎石机 □05.彩色多普勒成像仪 □06.自动生化分析仪 □07.心电图机 □08.洗胃器 □09.电动吸引器 □10.呼吸球囊 □11.妇科检查床 □12.冲洗车 □13.气管插管 □14.万能手术床 □15.显微镜 □16.离心机 □17.电冰箱 □18.药品柜 □19.恒温培养箱 □20.高压灭菌设备 □21.紫外线灯 □22.洗衣机 □23.水净化过滤系统 □24.急诊抢救箱 □25.氧气瓶 □26.抢救床 □27.观察床 □28.诊查床 □29.产床 □30.接产包 □31.切开缝合包 □32.新生生体重计 □33.新生儿保温箱 □34.血球计数仪 □35.干燥箱 □36.观片灯 □37.开口器 □38.舌钳 □39.阴道检查器械 □40.人流吸引器 □41.导尿包 □42.身高体重计 □43.100支注射器 □44.器械盘 □45.器械柜 □46.无菌柜 □47.污物桶 □48.担架车 □49.麻醉机 □50.分光光度计 □51.B超 □52.听诊器 □53.血压计 □54.出诊箱 □55.体温计 □56.压舌板 □57.处置台 □58.沙布罐 □59.方盘 □60.诊察凳 □61.诊察桌 □62.诊槌 □63.洗手盆 □64.牙椅 □65. X光牙片机 □66.银示搅拌器 □67.接种包 □68.资料柜 □69.健康教育宣传板 其他大型医疗设备增加情况 附: 名称 数量 □70. □71. □72. 表3 人员基本情况 职工总数 卫生技术人员 行政后勤人员 其他人员 医生 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 药剂人员 主管药剂师 药剂师 药剂士 检验人员 主任检验师 检验师 检验士 护理人员 主管护师 护师 护士 护理员 放射技术人员 主管技师 技师 技士 乡村医师 康复诊疗人员 行政后勤人员 管理人员 工人 助理会计师 会计员 合计 表4 上一年度业务工作概况表 服务量 门诊诊疗人次 急诊诊疗人次 出诊人次 业务收入分类(万元) 药品费 手术费 检查费 挂号费 诊查费 其他 合计 支出(万元) 人员开支 药品购置 设备购置 消耗品购置 维修 其他 合计 基本工资 奖金补贴 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 计算机应用 门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首面管理 □医疗统计 病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他 表5 上级主管部门意见 上 级主 管部 门签 署意 见 （章） 年 月