国家开放大学（湖南）.doc

国家开放大学（湖南） “农民大学生培养计划”报名登记表 湖南广播电视大学 基本信息 姓 名 性 别 政治面貌 近期正面 免冠一寸 照 片 照 片 身份证号 籍 贯 民 族 农村户口 （勾选） 是 / 否 婚姻状况 （勾选） 未婚/已婚/离异/其他 职 务 学费来源 （勾选） 自费/半公费/公费 手机号码 座机号码 E-mail 邮政编码 通讯地址 报读信息 专业层次 专业名称 教学点名称 现有学历情况 学历类型 学历层次 毕业时间 所学学科 毕业学校 所学专业 毕业证书编号 学历证明材料 （报读本科者勾选） 学历网查/学历认证/毕业证明书 证明材料编号 学历证书署名 （若姓名未变更，毋需填本栏） 学历证明身份的证件号 （若身份证件类型和号码 未变更，毋需填本栏） 入学测试成绩 学生本人确认并郑重承诺： 1.本人业已阅读国家开放大学招生简章，理解并接受入学后采取自主学习为主、面授学习为辅的学习形式；学制两年半，学籍有效期为8年；本人入学后学籍注册及毕业证书颁发的学校名称均为国家开放大学。 2.本人业已了解报名专业入学条件要求。本人承诺：报名时所具有的学历为国民教育系列，并具备所报读专业要求的条件。 3.本人业已知晓：在入学前和毕业前，入学资格还须经过教育部相关部门的审核。若未能通过审核，将不予在教育部进行学籍注册及参加学习，即使进行了学籍注册也不能进行毕业证书电子注册。本人同意按要求提交相关材料，接受国家开放大学和教育部组织的入学资格审核。 4.本人承诺所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实、有效，若有不实或不符合条件情况，一经查实，本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果（包括取消学籍、不予颁发毕业证书、追回各类证书、宣布证书作废并不能电子注册、不予退还已交纳费用等）。 以上承诺真实、有效，是承诺人本人的真实意愿。 学生本人（承诺人）签字： 日期： 年 月 日 教学点、组织部门、所属分校及省电大审核意见 乡镇政府意见： 组织部门意见： 省校意见： 盖 章 年 月 日 盖 章 年 月 日 审核人： 盖 章 年 月 日 教学点意见： 分校意见： 经办人： 盖 章 年 月 日 审核人： 盖 章 年 月 日 注：①身份证复印件、毕业证书复印件、网查结果（报读本科者提交）贴在本页背面。 ②本表一式两份，一份存分校，一份存省校。 ③蓝底一寸彩照三张。④相关费用及材料报名时一并上交。