医院感染管理质量评价标准.doc

门急诊医院感染管理质量评价标准 标准内容 分值 扣分标准 得分 扣分原因 1、有医院感染管理规章制度，发挥感管小组的作用。急诊建立预检分诊制，设有隔离诊室。 5 一项不符合要求扣2分 无隔离诊室不得分 2、肠道门诊、发热门诊应做到： （1）诊室、人员、时间、器械固定； （2）肠道门诊必须设立专用厕所； （3）发热门诊符合有关规定； （4）各室布局合理，各区划分明确； （5）有洗手设施并符合手卫生要求。 10 一项不符合要求扣2分 3、有日常清洁、消毒制度；有流动水洗手设施或备有快速手消毒剂。认真落实医务人员手卫生措施，医务人员及时修剪指甲。 5 一项不符合要求扣2分 4、各种诊疗护理操作严格遵循无菌操作规范。 10 一人违反操作规程扣5分 5、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日消毒；被血液、体液污染时应随时消毒处理。 5 一项不符合要求扣2分 6、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，“一用一消毒或灭菌”。 5 一件物品过期不得分 7、门诊治疗室、换药室、注射室、处置室、布局合理，分区明确，标志清楚。 5 一处不符合要求扣2分 8、无菌（含一次性）物品专柜放置，柜面清洁，摆放规范，无过期包，使用符合感染管理规范。无菌物品必须一人一用一灭菌。 10 一项不符合要求扣2分 有过期包扣5分 9、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用。各种溶媒和灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。 10 一项不符合要求扣2分 10、盛消毒剂、灭菌剂的容器按时更换、灭菌。并保持清洁。使用中消毒液、灭菌剂必须保持其有效浓度并注明更换日期，化学监测、生物检测合格。 10 一项不符合要求扣2分 11、各种治疗，护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如气性坏疽等应在诊室或病室换药。处置后严格按照特殊感染处理方法进行终末消毒。 5 一项不符合要求扣2分 12、对疑似和确诊传染病人根据其传播途径进行消毒、隔离。并及时与保健科联系。 5 一项不符合要求扣2分 13、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。 10 一项不符合要求扣2分 14、医护人员感管知识知晓情况及配合度。 5 一人不符合要求扣2分 合计得分 100 检查时间 年 月 日 普通病房医院感染管理质量评价标准 病区： 标准内容 分值 扣分标准 得分 扣分原因 1、认真履行感染管理小组职责，落实消毒隔离制度，临床诊疗操作严格遵循无菌操作规范，及时上报院感病例。无菌操作时衣帽要整齐，口罩需遮住口鼻，必要时戴手套、眼罩。 10 一项不符合要求扣2分 漏报一例扣5分 一人违反操作规程扣5分 2、病区环境清洁，流层布局合理。 4 一处不达标扣2分 3、洗手设施达标，配备快速手消毒剂，落实手卫生措施，规范洗手，及时修剪指甲。 5 一项不符合要求扣2分 4、无菌（含一次性）物品专柜放置，无菌物品储存、摆放规范，无过期包，使用符合感染管理的规范。 5 一项不符合要求扣2分 有过期包不得分 5、使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。盛灭菌器的容器定期灭菌。使用中消毒液染菌量监测合格。 5 一项不符合要求扣2分 监测结果不合格不得分 6、容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不得超过24小时。各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用。 5 一项不符合要求扣2分 7、紫外线灯管清洁无灰尘，每2周用酒精棉球擦拭一次，并记录。科室使用记录及高危空气培养记录齐全。 4 一项不符合要求扣2分 8、超声雾化器，吸氧装置，呼吸机等各种塑料容器、管道按规范消毒，用毕终末消毒晾干备用。湿化液应用灭菌水，并每天更换。 6 一项不符合要求扣2分 9、一人一带，一床一巾，一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致。体温计用后消毒；无菌物品必须“一人一用一灭菌”。 5 一项不符合要求扣2分 10、拖把要明确标志，分开使用、放置，用后清洁或消毒，挂起晾干或晒干。 4 一项不符合要求扣2分 11、换下的被服必须放入污物袋内，并在制定地点清理，被服不落地。病人出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理。 6 一项不符合要求扣2分 12、手术病人（除急诊）术前均应做HBV、HCV、HIV等相关检查。阳性要采取必要消毒隔离措施。 4 1人次未做到扣2分 13、发现医院感染病例及时填表报告感管科，对疑似或已诊断的医院感染及时留送