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中医表格式护理记录单 中医表格式护理记录内容 主要由3部分组成①入院首次护理记录；②入院护理过程记录；③出院护理记录。 入院首次护理记录 记录时间： 年 月 日 时间： 入院时间： 性别：男 女 民族：汉族 回族 其他 入院方式：步入 扶入 轮椅 平车 其他 入院诊断：中医： 西医： 首测T、P、R、Bp见体温单 神志：清楚、嗜睡、昏迷、其他 面色：如常 红润 苍白 萎黄 晦暗 其他 情志：开朗 易怒 忧虑 恐惧 悲观 其他 舌质：淡红 淡白 红降 青紫 其他 舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 白腻 其他 皮肤：完整 其他 患者或亲属确认签名： 责任护士签名： 图1 入院首次护理记录 入院护理过程记录 记录时间： 年 月 日 时间： 给药护理： 中药汤剂：宜温服、宜热服、偏凉服、宜浓煎、餐前服、餐后服、顿服、每日两次服、其他 饮食调护：宜清淡、易消化、有节制、宜低盐、宜少食多餐、富营养、忌辛辣、忌肥甘、忌鱼腥发物、其他 情志观察：开朗、易怒、抑郁、焦虑、恐惧、内向、其他 循证护理： 责任护士签名： 图2 入院护理过程记录 出院护理记录 记录时间： 年 月 日 时间： 出院（死亡）时间： 年 月 日 时间： 预先告知 ①饮食调护： ②中药告知： ③安全性告知： ④特殊指导： 患者或亲属确认签名： 责任护士签名： 图3 出院护理记录 应用方法： 1、由科室责任护士填写中医表格式护理记录单。2、记录要求：按表格列出的内容进行选项或填写，如果表格中的选项不能满足病情的需要，可在表格的“其他”选项上进行增补；填写表格中所列选项不得缺项，对其中未执行或不需要填写的内容，应在表格的“其他”栏内注明“无”或“未执行”。对表格中的护理措施评价必须是护理措施落实或出院前最后的评价，入院护理过程记录频次，常规每3—5天记录一次。对患者住院过程中病情变化的突发情况，医疗、护理采取的临时处置措施，可在入院护理过程记录的“病情观察”栏内做简明、客观的文字叙述。表格中的中医特征性观察项目如“情志”、“舌苔”、“舌质”等参照医疗记录进行填写。