北京中医药大学东方医院临床研究伦理审查.docVIP

北京中医药大学东方医院临床研究伦理审查 申 请 表 项目名称 项目分类 □药物 □医疗器械 ?课题 □其它____________________ 项目来源 (课题编号: )如果没有请将括号及括号内内容删掉。 承担单位 名称: 项目负责人: 研究科室 名称： 科室负责人： 主要研究者 姓名: 职称: 电话：（手机） 科室： 研究设计 □病例对照研究 □队列研究 □横断面调查 □非随机对照临床试验 □随机对照临床试验 □其它______________________ 是否多中心: □是 □否 研究对象 □正常人 □病人 招募受试者人数/总人数: 预期研究期限: - 研究方案日期和版本号: 知情同意书日期和版本号: 送审资料: □研究方案 □知情同意书 □招募广告 □研究者手册 □病例报告表 其它： 协作研究者姓名 职称 工作单位 主要任务 申请人签名 年 月 日