现阶段病案质量存在问题分析与对策.pdfVIP

《中国病案)2008年第9卷第5期 ·17· 该写什么，加之上级医师要求不严格不审阅不修改，不负责 3．4检查病历的环节质量我院每天有质控人员下到各病 任的签字了事，质量观念淡薄，工作责任心不强，从而使病历 区对运行病历进行抽查，将发现的问题记录在“运行病历书 质量不高。 写缺陷通知书”上并交给该科室主任，科主任在第二天早交 2．5有的医生放不下架子，认为自己已是高级职称，不能接 班会上讲评，针对反馈表中的质量问题查找原因进行整改， 受亲自写病历的事实，仍然让学生来写。 从而使医务人员时刻绷起病历书写重要性这根弦，把病历中 2．6工作态度不严谨，不仔细查看病情演变情况，对异常检 发现的问题消灭在病历形成过程中，减少不合格病历出科。 查结果更改医嘱等情况不记录，按常规套路书写病历，流水 3．5病案室成立了质控小组我院抽出从事过多年临床工 账对付交差，造成病历质量不高，没有教学、科研参考价值。 作的老专家每天抽查病历，重点看病案首页填写及病历内在 2．7对已写成的病历，明知道有不足之处，但嫌修改起来麻 质量，对抽检的每份病历量化打分，每个月总结上报医务处， 烦，要重新抄写很多内容，于是就心存侥幸，万一抽检不到就 将结果向全院公示，并制定了相应的奖惩措施，这～制度实 可蒙混过关。 施以来收效明显，甲级病案率逐月提高，由最初的62％上升 2．8科室人员结构不合理，有的科室治疗小组无住院医师及 到83。3％，这一成绩的取得与我院实施的运行病历的质量监 主治医师，不能落实三级医师查房制度。 控做法密不可分。 3管理措施 3．6加强对手术科室病案的监控 由于手术科室手术量大， 3．1加强医务人员对病历质量重要性的认识为了提高全 手术时间较紧张，不少外科医师认为手术做好了就可以，不 员的法律意识，我院聘请了北京大学教授来我院讲“病历规 重视病历书写，因此对手术科室病案质量监控应加强。 范书写与管理在防止医患纠纷中的作用”，并组织全院医务 总之，病案记录必须以及时、客观、真实、全面、严谨为原 人员学习，就病历书写有误引发医患纠纷的病案展开分析讨 则，必须以质量为核心，提高病案质量是医院质量管理的重 论，从而使医务人员对病历书写重要性的认识由感性上升到 点和难点，是一项需要长抓不懈的工作，需要方方面面的支 理性，树立预防为主的理念。 持和重视。 3．2加强病历书写培训病历书写是医护人员的基本功之 参考文献 一，针对存在的缺陷，我院医务处定期对来院进修人员和新 1赵增虎，范水平，李永申，等．病案终末监控的新模式．中国病案， 来院工作的医护人员在上岗前进行病历书写培训及护理文 2006。7(12)：10 2杨文忠，刘捷．病案质量全程监控的体会．中国病案，2008，9(1)：9 件书写的规范化教育，使他们从一开始就养成良好认真书写 一lO ‘ 的习惯。 ． 3季宏波，董艳红，吕修林．病案质量监控体会．巾国病案，2007，8 3．3临床科室成立病历质量控制小组各临床科室治疗小