中医病历首页(2014年版)解读-黄平.ppt

必威体育精装版中医病案首页（2014年版）解读 绵竹市第二中医医院医务科－黄平 解读内容 必威体育精装版中医病案首页（2014年版）版面格式第1页 必威体育精装版中医病案首页（2014年版）版面格式第2页 住院病案首页项目修订说明 住院病案首页项目修订说明 　　　一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 　　　二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 　　　三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 　　　四、增加了“入院途径”。 　　　五、“病室”修订为“病房”。 　　　六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断）“疾病编码”。 　　　七、增加了门（急）诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。 　　　八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 　　　九、增加了“实施临床路径”。 　　　十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。 　　　十一、增加了“住院期间是否相关知情告知”。 　　　十二、增加了“是否为疑难重症病例”。 　　　十三、增加了“抢救次数及抢救成功次数” 　　　十四、增加了“是否辨证使用中成药”。 　　　十五、增加了“使用中医诊疗设备”。 　　　十六、增加了“使用中医诊疗技术”。 住院病案首页项目修订说明 　　　十七、增加了“辨证施护”。 　　　十八、调整“出院诊断”表格，将出院诊断分为“中医出院诊断”和“西医出院诊断”两列填写；充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 　　　十九、增加了“出院情况”。 　　　二十、增加了“妊娠梅毒筛查”及“妊娠出血情况”。 　　　二十一、增加了“新生儿疾病筛查”。 　　　二十二、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 　　　二十三、删除了“医院感染名称”。 　　　二十四、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。 　　　二十五、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 　　　二十六、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 　　　二十七、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 　　　二十八、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 　　　二十九、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 　　　三十、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 住院病案首页项目修订说明 　　　三十一、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 　　　三十二、增加了“离院方式”有关项目。 　　　三十三、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 　　　三十四、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 　　　三十五、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 　　　三十六、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。 　　　三十七、增加了“抗菌药物使用情况”。 　　　三十八、增加了“输液反应”。 　　　三十九、增加了“住院有无跌倒或坠床及伤害程度”及“跌倒或坠床原因”。 　　　四十、增加了“医院感染情况”。 住院病案首页部分项目填写说明 　　　一、基本要求 　　　（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。 　　　（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 　　　（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 　　　（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。 　　　（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。 住院病案首页部分项目填写说明 　　　　　二、部分项目填写说明 　　　（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 　　　（二）医疗付费方式分为