00胆道疾病.ppt

胆囊癌 胆道系统常见恶性肿瘤，与胆囊结石有关，70–98%合并有胆囊结石。 多发生在胆囊体部和底部，多为腺癌，可经淋巴、血行、腹腔种植、神经、胆管等途径转移和直径侵犯周围组织，以淋巴转移多见。 病理分期： Nevin分期， Ⅰ期：粘膜内原位癌； Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层； Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层； Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移； Ⅴ期：侵及肝和(或)转移至其他脏器。 CEA、CA-199、CA-125可呈阳性，但无特异性；B超、CT均可提示胆囊壁不均匀增厚，二者联合应用可提高诊断率。 手术切除是胆囊癌主要治疗手段，根据病理及临床分期决定手术方法；单纯胆囊切除术适用于NevinⅠ期者； 胆囊癌根治性切除术适用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期者，切除胆囊+距胆囊床2cm以远的肝(楔形切除)及胆囊引流区的淋巴结(清扫术)； 姑息性手术适用于晚期伴梗阻性黄疸而不能耐受手术切除者，以缓解症状，行各种胆管引流术(内引流或外引流术)。 胆管癌 肝内胆管癌 过去我国由于肝细胞癌发病率高,肝内胆管癌只占了一小部分,约占胆管癌的10%,两者统称为原发性肝癌。 肝内胆管癌有别于肝细胞癌, 临床治疗时必须区别对待。 肝内胆管癌 肝内胆管癌分为3型: 胆管周围浸润型 胆管内生型 肿块型 外科治疗只有施行根治性切除,否则复发、转移的几率很高。 患者5年生存率低,淋巴结转移率和血管转移率高。 肝内胆管癌切除效果较肝细胞癌切除效果差,患者术后复发、转移更常见,晚期患者更多见。 肝内胆管癌有别于肝细胞癌,因此,临床治疗时必须区别对待。肝内胆管癌不宜用局部切除或消融治疗,应该施行更广泛的肝切除及更彻底的淋巴结清扫,术后需辅助治疗。 肝内胆管癌 肝外胆管癌 病因：可能与胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症、肝吸虫感染、慢性炎性肠病等有关。 大部分发生在胆管上1/3段，以腺癌为主，生长缓慢，主要沿胆管壁向上下浸润扩散 。 症状:多发生在60岁以上， 黄疸是其早期和主要表现，黄疸的特点是呈进行性加深，少数可有波动性，但不会降至正常，其他症状有腹痛、消化道症状及尿粪改变， 体检:肝肿大、胆囊肿大、脾肿大和腹水。 肝功能检查异常；B超为首选，MRCP、PTC 和ERCP均有助于诊断，而后二者合用准确性更大。 主要治疗手段是手术切除肿瘤，无法切除者可采用姑息性手术。 先天性胆管扩张症 三联症：腹痛、腹部包块、黄疸 I型:胆总管囊状扩张 （ 最常见，85-90%） Ia型: 弥漫性 Ib型: 局限性 Ic型: 梭状扩张 II型: ：胆总管憩室型 III 型：胆总管末端膨出 IV-A型: 肝内外胆管囊状扩张 （临床第二常见类型） IV-B型: 肝外胆管多发囊肿 V型: 肝内胆管囊状扩张 (Caroli病) 三联征：腹痛、黄疸、腹部肿块（ 20% 患者） 婴幼儿 CBD 腹部体征较多见，腹痛不是很明显 成人可伴有反复发作的胆管炎、胰腺炎 胆管癌 胆石病 肝硬化、门静脉高压症，造成上消化道大出血、脾大和全血细胞减少。 肝脓肿 自发破裂的发生率为 1~2%,主要表现为腹痛、腹膜炎和脓毒血症。 先天性胆管扩张症临床表现 在青春期前行扩张胆管的完全性切除是预防癌变的最有效方法。 对于成人 CBD，尤其是既往曾作过囊肿内引流术者，无论有无症状均应积极地再手术，切除全部扩张的胆道，重行肝管空肠 Roux-en-Y 吻合术，以防日后发生的癌变 。 先天性胆管扩张症癌变的预防 理想的手术方式（Ⅰ、Ⅱ、Ⅳb 型） 完全切除囊状扩张的胆管、 胆囊切除、 肝管空肠 Roux-en-Y 吻合术。 重建胆肠通路，使胰胆分流，防止胆道反复感染和恶性肿瘤的发生。 囊肿切除、肝总管空肠 吻合术 囊肿切除、肝总管空肠 Roux-en-Y 吻合术主流术式  切除了囊肿本身， 降低了癌变率 消除了胰胆管合流，去除了病因 肝外胆管切除范围: 肝 侧：左右肝管汇合处， 胰腺侧：尽可能接近胰管 经腹腔镜手术：常应用于 Ⅰ 、Ⅳ 型 术野清楚，解剖结构显示清晰，避免了对肝动脉 、门静脉 、胰腺的损伤 ，吻合准确 创伤小 ，恢复快，腹壁切口小 结石位置: 左半肝结石, 胆总管结石 病变特点: 左外叶萎缩, 左肝内胆管扩张 手术方式: 左半肝切除,胆总管切开取石 肝胆管结石病手术病例 病例一 病例一 分急性结石性胆囊炎(