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第十一章 肾盂肾炎Pyelonephritis 定义 各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。以肾小管、肾盂和肾间质为主的化脓性炎症。 概 况 泌尿系统常见疾病 ①好发于女性，女、男比例约10︰1，以育龄期女性发病率为高 ②泌尿道感染： 下尿路感染（尿道炎、膀胱炎） 上尿路感染（输尿管炎症、肾盂肾炎） ③主要症状：发热，腰痛，脓尿，血尿, 尿频、尿急、尿痛。 ④分类 急性PN：急性化脓性间质炎 慢性PN：慢性间质炎伴肾实质 的破坏，硬化。 病因和发病机制 致病菌：　　 肠道为主，偶见真菌、原虫、病毒 革兰氏阴性：（95%） 大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌 革兰氏阳性：（5 ~10%） 葡萄球菌、粪链球菌、 肠球菌　　 病因和发病机制 感染途径 上行感染　　为最常见的感染途径 血行感染　　较少见　 淋巴管感染　更少见 直接感染　 外伤或邻近器官炎症直接 侵入泌尿系统 易感因素 易发生肾盂肾炎因素 尿流不畅和尿路梗阻 尿路畸形或功能缺陷 器械使用 机体免疫功能降低 其他因素 易感因素 女性发病率高的因素 尿道生理解剖差异 尿道括约肌作用弱 尿道与阴道、肛门邻近 经期、性生活、妊娠期、产后影响 ①革兰氏阴性菌为主，尤其大肠杆菌（60－80％），变形杆菌等 ②急性肾盂肾炎多为单一细菌感染，慢性肾盂肾炎常为混合感染 感染途径 血源性感染： 细菌入血到肾，葡萄球菌多见，双肾受累 上行性感染： 细菌上行到肾盂，引起肾盂和肾组织炎症，以大肠杆菌为主，单侧肾受累，最多见。 发 病 机 理 ①尿路阻塞→尿液潴留，冲刷作用↓，损伤粘膜 ②膀胱三角区发育不良，膀胱功能紊乱等→膀胱 输尿管返流→上行感染 ③糖尿病，激素等→全身抵抗力下降 ④导尿，膀胱镜等医源性因素→损伤粘膜、污染 ⑤性别因素：女性尿道短，近肛门，阴道，易受 污染，黄体酮使输尿管蠕动↓妊娠压迫输尿管 病理变化 肉眼： 肾肿大、充血，有黄色大小不等脓肿。 切面肾盂粘膜充血、出血，表面积脓。 镜下： 肾盂粘膜充血、水肿，炎细胞浸润 肾小管内充满脓细胞和细菌 肾间质内脓肿形成 肾小球炎细胞浸润 急性肾盂肾炎 病理变化 急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎 临床病理联系 全身表现：起病急，发热，畏寒、WBC? 局部表现：腰痛、肾区叩击痛 膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛 尿液的改变：脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿 结局与合并症 积极合理治疗→痊愈（大多数） 发病因素持续存在，治疗不当→慢性肾盂肾炎。 肾乳头坏死 合并症 肾盂积脓 肾周围脓肿 病理变化 大体：“瘢痕肾” 镜下：瘢痕区： 肾间质：纤维大量增生、炎细胞(淋,浆,单) 浸润小血管：管腔狭窄，壁增厚。 肾小管：萎缩、坏死，纤维化。部分扩张， 胶样管型，似甲状腺滤泡。 肾小球：萎缩、纤维化或玻变。 部分肾单位代偿性肥大。 肾盂粘膜：增厚、坏死、鳞化、炎细胞浸润。 慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 病理变化 肉眼: 疤痕性固缩肾（又称疤痕肾），与慢性肾小球肾炎主要不同点有：　①双肾不对称,大小不等，体积缩小，质地变硬。　②表面高度变形:不规则疤痕。 慢性肾盂肾炎 镜下： 慢性肾盂肾炎 临床表现 慢性肾盂肾炎 一般症状 50% 有急性病史 乏力、低热、食欲不振、体重减轻 部分无明显临床症状 临床表现 慢性肾盂肾炎 泌尿系统症状 腰酸、间歇性尿频、排尿不适 肾小管损害症状 临床表现 慢性肾盂肾炎易复发性 诱发因素存在 肾盂肾盏或乳头部有疤痕形成 长期使用抗菌素致耐药菌生长 原浆菌株存在 临床病理联系 急性发作症状 肾小管功能不全：多尿、夜尿、低比重尿。 高血压：肾缺血→肾素↑ 晚期：氮质血症、尿毒症等肾衰竭症状。 慢性PN的结局 治疗合理，及时→控制发展，功能代偿→不完全痊愈 单侧病变严重→难控制→切除 双侧广泛→变高血压，肾功不全→心衰，尿毒症 肾盂肾炎不同感染途径的比较 上行感染 血源性感染 途径 泌尿道逆行 血液循环 病因 大肠杆菌G－ 葡萄球菌G＋ 发病因素 梗阻逆流 脓毒血症，抵抗力↓ 部位 单侧多