【医脉通临床指南】房颤卒中二级预防策略探讨——新型口服抗凝药时代，从循证证据到指南.pdf

/ 医脉通指南频道 房颤卒中二级预防策略探讨 ——新型口服抗凝药时代，从循证证据到指南 作者：首都医科大学宣武医院 武剑 随着近年来房颤卒中预防领域大量循证证据累积（尤其是新型口服抗凝药高质量大规 模研究的发布），各国相关指南都进行了很多重量级更新，但均聚焦于房颤卒中一级预防 策略。自2014 年始，美国两大神经科学会相继在房颤卒中二级预防领域更新了相关指 南，美国神经病学学会（AAN ）2 月发布了 《非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者卒中预防 指南》 （以下简称AAN 指南），美国心脏学会（AHA ）/美国卒中学会（ASA ）5 月更新 了 《卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）患者卒中预防指南》 （以下简称AHA/ASA 指南）， 此两项权威学会公布的卒中预防指南无疑对房颤患者卒中二级预防的临床实践具有启示作 用，本文将对此两项指南进行解读并探讨新型口服抗凝药时代的房颤卒中二级预防抗凝策 略。 AAN 指南与AHA/ASA 指南抗凝策略的同与异 作为卒中预防领域的重磅指南，此两项指南的一些一致推荐是值得临床医师重视的。 包括： ①均指出了长时间心律监测的重要性； ②均推荐有卒中、TIA 病史患者接受抗凝治疗； / 医脉通指南频道 ③除华法林以外，新型口服抗凝药如阿哌沙班、达比加群酯、利伐沙班也被纳入抗凝 药物推荐； ④阿司匹林仅在患者不能接受抗栓治疗时被推荐。 由于制定指南的学会不同及针对的人群分别为卒中或TIA 后患者（AHA/ASA 指南） 和NVAF 患者（AAN 指南），此两项指南分别考虑不同人群的主要合并症影响。 AHA/ASA 指南更多考虑心内科合并症（如冠心病、支架置入术后等）对患者抗凝策略制 定的影响，而AAN 指南更多考虑神经科并发症对患者治疗策略的影响，如推荐颅内出血 风险较高的患者应用新型口服抗凝药达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班（B 级）。两项指 南对新型口服抗凝药推荐级别及顺序也存在差异。 两大指南对新型口服抗凝药的具体推荐 AAN 指南特别强调临床判断，虽然强烈建议使用口服抗凝药（表1），但仍希望临床 医师能自行进行临床判断。编委会认为指南主要是建议，而非命令。 表1 AAN 指南部分推荐 AHA/ASA 指南除了继续强调血压、胆固醇等危险因素控制的重要性外，还对心源性 血栓栓塞、非心源性血栓栓塞及一些特殊情况所致卒中的二级预防进行了更新和推荐（表 2 ）。 表2 AHA/ASA 指南部分推荐 / 医脉通指南频道 房颤卒中二级预防：指南建议源自高质量循证证据 对于有卒中病史患者，疾病复发风险更高，应采取更积极、确定的策略。二级预防的 抗凝策略更多依循大样本、高证据级别的循证医学研究结果，希望给患者带来更确定获 益。 以对被AHA/ASA 指南列为I/A 类药物推荐、被AAN 指南推荐优先应用的新型口服抗 凝药阿哌沙班为例，其两项重量级临床研究AVERROES 研究[N Engl J Med,364(9):806] 和ARISTOTLE 研究[N Engl J Med2011,365(11):981]，证据级别较高，成为两大指南所采 纳的重要循证依据。 其中，AVERROES 是目前唯一一项对新型口服抗凝药与阿司匹林进行直接比较的研 究，纳入5599 例伴有至少1 项卒中危险因素的NVAF 患者，研究发现，对于不适合使用 华法林的NVAF 患者，与阿司匹林相比，阿哌沙班可显著降低卒中或系统性栓塞的发生风 险达55% （P＜0.001 ），大出血风险则无显著差异，与阿司匹林相当。 ARISTOTLE 研究纳入18201 例伴至少1 项卒中危险因素的NVAF 患者，随机接受 阿哌沙班或华法林治疗，中位1.8 年随访提示阿哌沙班组主要终点事件（卒中或系统性栓 塞）风险显著低于华法林组达21% （非劣效性检验P＜0.001，优效性检验P=0.01），阿 哌沙班治疗还显著降低患者大出血风险达31