各年龄期体检.doc

1.新生儿模板 既往史：无。 个人史：母亲妊娠合并症：无、有“疾病名称”；母亲妊娠期患过何种急慢性病：无、有“疾病名称”；母亲妊娠期曾用过何种药物及用药情况：无、有“疾病名称”；X线照射：无、有。分娩前用药：无、有（麻醉药、镇静药、维生素K1、催产素）。第一胎，第一产，妊娠一周（早产、足月、过期产），单、双胎（大、小）。分娩方法：顺产、急产、胎头吸引、产钳、臀位产、剖腹产。羊水早破：无、有一小时，羊水混浊：无、有一度。胎盘异常：无、有一。脐带异常：无、有一，宮内窒息：无、有。出生体重 kg；哭声响亮、中等、低弱。Apgar评分：生后即刻 分，一分钟 分，五分钟 分。开奶时间 小时，喂养方法：母乳／人工／混合。生后曾患疾病及过敏史：无、有“疾病名称”。预防接种史：卡介苗、乙肝疫苗，传染病接触史：无、有“疾病名称”。 婚姻史：无。 家族史：父姓名一年龄一职业一血型一健康状况一。母姓名一年龄一职业一血型一健康状况一。母亲：妊娠一次，流产一次，死产一次，近亲婚配：否、是一。家中其它成员健康状况：健康、先天性疾病、遗传性疾病／外伤一。 体格检查 一般测量：体温 ℃，脉搏 次／分，呼吸 次／分，体重 kg，身长 cm，头围cm。 一般情况：反应好、差、无，面色红润、苍白、責紫，四肢动作多而有力、中等、少动、微弱，哭声响亮、中等、低弱。 皮肤：无、有 度黄染，无、有 皮疹，弹性好、稍差、差，无、有 青紫，无、有硬肿，无、有水肿。 指（趾）：指甲过、达、不过指（趾）尖，足底纹理煎半部红痕不明显、褶痕小于前1/3、摺痕大于前1/3、明显深褶痕大于前2/3。 头颅：外形正常、产瘤 cm，头颅血肿 cm，前囟 × cm，平坦、凹陷、膨隆，后囟 cm，骨缝闭合、裂开。 五官：眼脸无、有浮肿，结膜无、有充血，无、有分泌物，外耳道无、有异常分泌物。无、有鼻阻，无、有鼻扇，口周正常、青紫，口唇红、青紫、苍白、樱红，无、有鹅口舱，无、有口吐泡沫。 咽部：正常、稍充血、充血、充血明显。 颈部：无异常、异常一。 胸部：正常、畸形一，乳房结节 cm，乳晕着色好、浅。 肺部：呼吸正常、表浅、深大，节律规则、不规则，无、有一秒呼吸暂停，无、有呻吟，无、有三凹征。 听诊：左、右、双肺闻及呼吸音清、呼吸音稍粗、呼吸音粗，未、可闻及干啰音、粗大湿啰音、细小湿罗音。 心脏：无、有心前区隆起，心率 次／分，节律整齐、不齐，心音有力、低钝、弱，无、有一杂音。 腹部：视：平坦、膨隆、舟状，无、有肠形，腹壁静脉正常、显露、曲张，脐窝无，有渗出物，脐带有、无脱落，脐轮有、无红肿。 触：无、有 包块。肝右肋 cm，剑下 cm，其他：有、无。脾左肋下 cm，其他：无、有 。 听：肠鸣音正常、活跃、减弱、消失。 肛门、外生殖器：双侧睾丸已、未下降，大阴唇已、未遮盖小阴唇，肛门 。 神经系统：反射：觅食反射存在、弱、末引出，吸吮反射存在、弱、未引出，握持反射存在、弱、未引出，拥抱反射存在、弱、未引出。 四肢肌张力正常、增强、减弱，扶坐曲颈片刻、不能，前壁弹回迅速、缓慢，围巾征肘过、不过中线，足跟能、不能触耳，胭角度=90℃，90℃, ℃. 脊柱、四肢：无、有 畸形。末稍循环肢端暖、凉、紫绀、厥冷. 其他：无，有 。 2.婴儿期模板 既往史：健康：常患病（感冒、腹泻、支气管炎、肺炎）：惊厥史：无、有；传染病或传染接触史：无、有“ ”；外伤，手术史：无、有“ ”；过敏史：无、有“”过敏史。个人史：母亲妊娠合并症：无、有“疾病名称”；母亲妊娠期患过何种急慢性病：无、有“疾病名称”；母亲妊娠期曾用过何种药物及用药情况：无、有“疾病名称”；X线照射：无、有。分娩前用药：无、有（麻醉药、镇静药、维生素K1、催产素）。第一胎，第一产，妊娠一周（早产、足月、过期产），单、双胎（大、小）。分娩方法：顺产、急产、胎头吸引、产钳、臀位产、剖腹产。羊水早破：无、有一小时，羊水混浊：无、有一度。胎盘异常：无、有一。脐带异常：无、有一，宮内窒息：无、有。出生体重 kg；哭声响亮、中等、低弱。Apgar评分：生后即刻 分，一分钟 分，五分钟 分。开奶时间 小时，喂养方法：母乳／人工／混合。生后曾患疾病及过敏史：无、有“疾病名称”。预防接种史：卡介苗、乙肝疫苗，传染病接触史：无、有“疾病名称”。 婚姻史：无。 家族史：父姓名一年龄一职业一血型一健康状况一。母姓名一年龄一职业一血型一健康状况一。母亲：妊娠一次，流产一次，死产一次，近亲婚配：否、是一。家中其它成员健康状况：健康、先天性疾病、遗传性疾病／外伤一。