李莹护理个案分析.docVIP

脑干出血护理病历 脑干出血是神经系统急重症，基于脑干特殊的解剖结构及生理功能，其预后差，病死率高1.2。2014年03月我科收治1例脑干出血患者，经过精心的治疗和护理，患者恢复较好，顺利出院。 临床资料 1.1病例介绍 46岁男性患者，银行职员。以“突发头痛、言语含糊9天”为主诉入院。 患者9天前打牌时诉说头痛，部位、性质不定，右手持牌不能，左手运动可。无感觉异常，不伴复视、恶心、呕吐、视物旋转、视物模糊。急诊至当地医院行头颅磁共振检查示脑出血，给予对症支持治疗，家属诉患者当时言语含糊，晚23时左右，患者症状加重，持续至今，为进一步治疗转院，门诊于2014.03.18以“脑出血”收入我科。 1.2既往史及个人史 无肺炎、肺结核和过敏史，有高血压病史4年； 吸烟20余年，每天20支，饮酒史20余年。 1.3实验室检查 CT示：1.桥脑亚出血（亚急性期）；2.全组鼻窦炎；3.右肺上叶异常密度影，考虑炎症；4.左肺上叶舌段异常密度影，考虑炎症；5.双肺下叶纤维条索形成，双肺下叶炎症。 血常规：白细胞 1.76*10 中性细胞数8.55*10 单核细胞比率1.50%；葡萄糖8.5mmol/h，肌酸激酶450U/L；凝血四项：凝血酶原时间11.5sec，纤维蛋白原7.45g/L；尿常规：潜血+2，细菌计数483.4/ul；降钙素原0.06ng/ml；血沉91mm/h；C反应蛋白定量33.77mg/L；肝肾功：谷氨酰胺基转移酶236U/L,总胆固醇5.24mmol/l，甘油三酯2.21mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇1.06mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇3.26mmol/l，同型半胱氨酸22.0umol/l。 1.4治疗经过 保证营养，给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米等药物降低颅内压，调整血压，稳定在一定水平。同时预防性应用抗溃疡药，防治肺部感染，稳定水电解质平衡。 1.5护理过程摘要 （1）严密心脑电监护，据病情需要行深静脉置管术； （2）及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。根据患者病情变化遵医嘱给予逐渐堵管措施； （3）由于脑干损害，患者间断出现中枢性高热，给予物理降温。采用的方式有：温水擦浴、冰袋冷敷、酒精擦浴； （4）加强基础护理，预防并发症的发生。并发症的防治重点包括消化道出血。留置胃管，每次灌注营养液前应抽取胃液，灌注后应注意观察有无腹胀、呕吐，同时密切注意高血压、脉搏变化及大便颜色。若有异常，及时告知医生予以处理。 2.护理评估 身体评估：T：37.1℃，P：96次/分，R：24次/分，BP：157/84mmHg。患者神志清楚，精神差，体型消瘦，气管切开，时间为14/3，自带胃管，置入时间11/3，置入深度50cm，留置通畅，回抽未见异常胃液，自带尿管，留置时间10/3，留置通畅，引流尿液清晰，为淡黄色。入院时左侧肘部有2cm*2cm皮肤破损，给予局部消毒，应用皮肤保护剂。 心理社会评估：社会关系良好，经常与朋友喝酒打牌，发病后生活不能自理，病情重病程长，担心愈后，心理负担重。 3.问题确立 3.1清理呼吸道无效 诊断依据： 主观资料：咳嗽有痰，不能全部自行咳出，为II度黄痰。客观资料：疲乏，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。 与气管切开，神经反射减弱，吞咽功能障碍有关。 预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 3.2低效型呼吸型态 诊断依据 ：主观资料：气促，痰不易咳出。客观资料：呼吸音减弱，肺部哮鸣音。 与患者疲乏无力，肺部疾患有关。 预期目标 病人将能维持有效的换气量。 3.3气体交换受损 诊断依据 ：主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。客观资料 : 呼吸急促，心率增快，X线有肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。 与气促导致通气、血流比例失调，痰液不能自行咳出，通气差有关。 预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸 3.4活动无耐力 诊断依据 主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。 与鼻饲饮食易低于机体需要量，低氧血症有关。 预期目标 病人活动耐力增加 3.5体温过高 诊断依据 主观资料：体温波动在37到38度之间。客观资料：.右肺上叶异常密度影，考虑炎症，左肺上叶舌段异常密度影，考虑炎症，双肺下叶纤维条索形成，双肺下叶炎症。血常规：白细胞 17.6*109 中性细胞数8.55*109尿常规：潜血+2，细菌计数483.4/ul； 与肺部感染泌尿系统、脑干病变有关。 预期目标 病人于2~3天内体温下降至正常。 3.6低于机体需要量，与长期鼻饲流食有关； 诊断依据 主观资料：体型消瘦 皮肤弹性差 客观资料：发病后体重减轻11斤 预期目标 体重不再下降，营养均衡。 3.7皮肤完整性受损，与大小