中药天仙子中毒1例剖析.pdf

中国药事 年第 卷第 期 · · #$$’ != + ! 药物不良反应·合理用药 中药天仙子中毒 例剖析 ! 霍忠怀，霍彬科 （陕西省宝鸡市药品检验所，#!$$!） 中图分类号： 文献标识码： 文章编号： （ ） %’ ( !! ) !$$# * #$$’ $+ * $! * $! ! 案例 品：山茱萸、淫羊藿。 患者翟某，男， 岁，既往无药物过敏史。 #% 存在问题 ’$ 因长期腰部酸痛，眼干涩，于 年 月 日 从案例处方中发现医生处方不规范，调剂人员 #$$# !! #! 来某院就诊。临床中医诊断：舌红无苔，脉细数， 素质低，管理制度执行不严格。 为肝肾阴虚症。以滋肾养肝调理，方剂选用六味地 #% # ! 药名混乱。方中的 “奎元”系指中药 “枸 黄汤加减。当日取回汤剂二付，首煎一剂。当患者 杞子”别名；“枣皮”系指中药 “山茱萸”别名； 服用药液大约!,$-. 后，面颊潮红，口干、头晕头 “仙灵脾”系指中药 “淫羊藿”别名；“丹皮”系指 痛，血压升高，谵语，神志模糊，视力下降。当即 中药 “牡丹皮”别名；“云苓”系指中药 “茯苓” 又送医院检查，其结果为药物中毒反应，经西医抢 的别名。全处方药味十二味，其中五味中药名称均 救治疗生命体症平稳。 未按照 《中国药典》历版收载的中药名称书写，不 次日患者家属将未煎煮中药及已煎煮的药渣送 规范中药名称占全处方总药味的’!( ? 。 药检所检验，经处方药味与送检样品核对，处方药 #% # 多付缺味。案例中药味缺少、多付使配方 味与送检样品药味不相符合，其中检出毒性中药天 不准确而影响疗效。全方药味十二味，而送检样品 仙子+$/ 。 检出中药十一味，缺少中药三味，多付中药二味， 天仙子为茄科植物莨菪 0123415-63 78/9: ; ( 的 其中一味是毒性中药天仙子。多付、缺味中药占处 ［］ ! 干燥成熟种子。性味：苦、辛、温；有大毒 。该 方总药味的’!( ? 。 ［］ 品含有效成分为莨菪碱、阿托品及东莨菪碱# 等。 #% #$ 炮制不当。送检样品中中药淫羊藿 （炙）、 其中阿托品, !$-/ 能产生显著中毒症状，最低致 山茱萸 （制），均为生品，未按规定炮制占总药味 ［］ 死量为$ ($= $ ( !+/ # 。《中国药典》#$$$ 年版一部 的! ? 。 ［］ 调配有误。将方中 “桑叶、枸杞子”漏付， 规定用量为$ ($ $ (/ ! 。而送检样品中检出的天 #% #% 仙子量是规定用量的 倍 （ ），中毒反应与阿 “奎元”误 为 “肉桂”，“天仙子”误 为 “菟丝子” ,$ +$/ 托品中毒反应一致，纯属药剂人员错付，导致错服 错付。 天仙子而中毒。 药房药品放置要分门别类，按次序码放，不能 案例剖析