单孔腹腔镜手术的现状与进展.ppt

单孔腹腔镜手术的现状与进展 兰州大学第二医院腹腔镜中心 李徐生 单孔腹腔镜的发展 腹腔镜手术在过去20年里硕果累累，并且成为20世纪最重要的手术技术革新之一。如今腹腔镜胆囊切除手术已经成为金标准的手术，为了达到更加微创和美容的效果，LC手术已经从传统的4孔逐渐向3孔、2孔、甚至单孔过渡。单孔腹腔镜手术是近几年在国内外开展起来的一项新兴术式。 NOTES手术 2003年,美国纽约Mount Sinai 昆士分院的Daniel Tsin报告了经阴道内镜胆囊切除。 2004年,Kalloo介绍了经胃进入腹腔进行手术的动物实验资料，提出了经自然腔道内镜手术（NOTES: natural orifice transluminal endosurgery）的新概念。 从此NOTES热席卷全球。 NOTES手术现状 制约 NOTES临床应用的因素主要为:入路与自然腔道(胃或结肠)闭合困难,内镜进入腹腔方向的调整以及腹腔感染等。 NOTES操作难度极大 ,器械设备有待于改进。因此该技术与临床广泛应用还有相当长的距离。 目前多用在动物实验阶段。 单孔腹腔镜（TUES ） 脐是胚胎时期人与母体相连的天然孔道 ,出生后便无生理功能 ,成为永远存留在腹壁上的天然“疤痕 ”。因此 ,经脐孔手术也称为 E-NOTES（ embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery ）属于 NOTES的一种类型 ,由于相似于 NOTES,又被称为TUES（transumbilical endoscopic surgery）。 单孔腹腔镜（TUES ） 与 NOTES相比 , TUES能获得相似的腹壁无疤痕的效果 ,而且由于运用硬性操作器械 ,更易操作 ,临床应用更加可行 ,安全性也更高。同时 ,理论上比常规腹腔镜手术康复的更快、术后疼痛更轻。因此 ,经脐手术具有很好的发展前景。 单孔腹腔镜（TUES ） TUES和NOTES相比，TUES可以使用普通腹腔镜器械进行操作，技术难度大为降低，因而其发展速度和临床应用范围已经远远超过NOTES。 单孔腹腔镜国内外现状 国外Navarra(1997年)和Piskun(1999年)：沿脐下缘置入2只5mm的穿刺套管，经皮穿刺缝合固定胆囊底进行牵引完成手术。 国内朱江帆（2007年5月）：制造了三通道单套管及适合TUES的器械，置入5mm的腹腔镜和两个半刚性器械（软性内镜器械），完成胆囊切除术等。 目前国内已经有28家医院、我省有3家医院开展了TUES手术。 手术方法 取脐下缘做10mm横弧形切口 ,盲穿法穿刺10mmTrocar,建气腹。再于脐右上缘穿刺3mm、左上缘穿刺5mm Trocar。分别置入3mm加长小抓钳及5mm加长电凝钩。 单孔腹腔镜技术难点 违背了三角分布原则：表现为所谓的“筷子效应”。 暴露不佳：由于不能增加额外的套管，使单孔腹腔镜的操作视野更加不尽人意，对术者是一个极大的挑战。 器械的碰撞干扰：单一通道必然造成拥挤现象。 单孔腹腔镜技术难点 体形的限制：由于通道位置相对固定，遇到较高或较胖时，视野过远，操作难度加大。 缝合难度大：由于器械多在交叉状态下操作，其难度必然较传统腹腔镜加大；由于只有两把器械，无法增加牵拉暴露，也在一定程度上增加了操作难度。 随着器械的改进和操作技术的熟练，单孔腹腔镜会得到快速的发展和普及。 展 望 2009年，中国NOTES发展现状与趋势高级论坛：微创外科未来无法预测，传统腹腔镜与NOTES的共同发展是我们现在的唯一选择。 如今我们正处在科技爆炸的年代，外科技术的飞跃为我们带来了单孔腹腔镜技术，虽然其尚处于探索阶段，但具有明确的优势：无瘢痕，加强了美容效果，同时因切口减少使术后疼痛减轻，康复快，戳孔疝和戳孔感染发生的几率降低等。 展 望 ?NOTES手术要应用于临床尚有不可忽视的安全问题需要克服，如切口的安全闭合和腹腔感染的预防。因此经脐单孔腹腔镜技术是现阶段最具可行性的“No Scar”技术。它是NOTES时代的中间过渡期，是目前腹腔镜外科的发展方向，腹腔镜单孔手术之路将更加宽广。 * * * *