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子宫腺肌病的病因与治疗新进展 Run Zhai.Guo 子宫腺肌病(adenomyosis)是一种常见病，从青春期至绝经后均有发病，但以育龄妇女多 见。子宫腺肌病的发病率根据不同分析角度统计的发病率不同，总的文献报道为 5%～ 70%[1] 。目前病因仍未定论，且保守治疗效果多不满意，故研究其发病的根本原因并寻找有 效的治疗尤其重要。本文对其病因与治疗方面所取得的进展做一综述。 1 病因 1.1 侵蚀因素与子宫腺肌病 子宫腺肌病是子宫内膜间质、腺体的异常生长侵入肌层所 致，该变化与细胞外基质的重建有关。基质金属蛋白酶(MMPs)是一类能降解细胞外基质的 酶，在细胞外基质(ECM)降解中起关键作用。陈琼华[2]等采用免疫组化链霉菌抗生物素蛋白 -过氧化物霉连接法(SP 法)研究 MMP-9 及其抑制剂――金属蛋白酶组织抑制因子(TIMP)在 异位内膜和在位内膜中的表达，结果发现，MMPs 在异位内膜中高表达，TIMP 呈低表达状 态，与在位内膜中的表达水平相比较差异均具有显著性。临床子宫腺肌病病理连续切片发现 子宫内膜与异位病灶之间存在子宫内膜腺体和间质的连接。因此许多学者认为异位病灶是由 原位子宫内膜侵入肌层并在肌层进一步向周围侵蚀生长。 1.2 性激素与子宫腺肌病 子宫腺肌病约有半数合并子宫肌瘤，约 15%合并子宫内膜异 位症，并且主要发生于绝经前期，绝经后症状常消退，病灶逐渐萎缩，均提示此病与体内雌 激素水平密切相关。高雌激素水平诱导子宫腺肌病的机制，可能是与雌激素刺激内膜过度生 长有关[3] 。因子宫内膜缺乏黏膜下层屏障，故内膜过度生长易侵入子宫肌层而发病。T Bergholt[4] 等研究认为子宫内膜增生是子宫腺肌病发生的一个极为重要的危险因素 (OR=3.0;95%CI=1.2～8.3)与前观点同。目前观点多倾向于认为子宫腺肌病的发病机制可能为 异位灶内多种性激素受体同时存在所致，激素水平升高通过受体刺激局部内膜增殖，促进病 灶生长。高维萍[5]等对子宫腺肌病与盆腔子宫内膜异位症患者性激素受体研究发现：子宫 腺肌病异位内膜中雄激素受体(AR) 、黄体生成素受体(LH-R)阳性率明显高于卵巢内膜异位 囊肿及在位内膜，而卵泡刺激素受体(FSH-R)阳性率显著低于卵巢内膜异位囊肿。由此推测 这些性激素受体在子宫腺肌病及卵巢内膜异位囊肿中分布不同，可能是子宫腺肌病与卵巢内 膜异位囊肿药物治疗疗效不同的原因所在。提示应从多途径抑制或消耗性激素受体可能是药 物治疗子宫腺肌病的有效选择。 1.3 芳香化酶细胞色素 p450 与子宫腺肌病 芳香化酶细胞色素 p450 的作用是将雄烯二 酮及睾酮转化成雌酮及雌二醇。此酶在正常妇女子宫内膜中不表达，而在雌激素依赖性疾病 如子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤中均有表达。Ishihara[6]等进一步研究报道，使 用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)或丹那唑(Danazol)治疗有效的患者的在位内膜 p450 水平明显降低，并认为 GnRHa 作用机制是通过降低这些组织的高雌激素水平，而 Danazol 是对异位内膜直接抑制，介导细胞凋亡。因此，未来有望通过降低 p450 水平来治疗子宫腺 肌病等雌激素依赖性疾病。 1.4 细胞凋亡与子宫腺肌病 Bcl-2(B-cell-leukemia/lumphoma-2)是一种原癌基因，主要在 淋巴组织中表达。Bcl-2 过度表达可通过抑制程序性细胞死亡(凋亡)来阻碍或延迟正常细胞 的分化，从而延长细胞的寿命。黄凤英[7]等采用免疫组化 ABC 法检测凋亡调节蛋白 Bcl-2 在正常子宫内膜和子宫腺肌病内膜中的表达。结果显示：在正常子宫内膜与子宫腺肌病在位 内膜中Bcl-2 表达呈现明显的周期性，但两者差异无显著性，而在子宫腺肌病月经各期异位 内膜中，Bcl-2 持续表达，失去周期性。因此，可使异位内膜腺上皮长期增生导致子宫腺肌 病的发生。张丽红[8]等研究后认为 Bcl-2 在正常内膜与子宫腺肌病内膜中表达均具有周期 性，但表达强度不同：异位内膜在位内膜正常内膜，虽然研究结果不尽相同，但均显示 Bcl-2 的表达使细胞凋亡减少，促进了腺肌病的发生。有关 Bcl-2 表达与腺肌病的关系还需 进一步研究探讨。 1.5 宫腔手术 徐金陵[9]研究分析 238 例子宫腺肌病患者后得出子宫腺肌病的发生在很 大程度上归于子