Z发热的诊断思路.ppt

发热原因待查与不明原因发热（UFO） 发热原因待查是临床习惯用语，无确切定义。指接诊后尚未仔细检查或检查结果尚未出来，因此发热原因尚待明确。也包括“不明原因发热”患者。 不明原因发热，是经过检查后病因仍不清楚的发热。有严格的定义。 “不明原因发热（UFO）”定义的变迁 1961年，Petersdorf和Beeson 首先提出FUO 的条件 1.体温多次超过摄氏华氏101度； 2.发烧超过三星期，还诊断不出病因； 3.包括住院检查超过一星期。 调查了100个FUO病例，结果：感染30-40%；肿瘤20-30%；胶原性疾病10-20%；查不出原因5%-15% 找不出病因者，看体重是否很快减轻。1月内瘦两公斤以上，预后不好；若体重没有很快下降 ，发烧半年、1年还查不出原因者，可能不会有很严重疾病。 这篇论文成为经典之作。 “不明原因发热（UFO）”定义的变迁 《西塞尔内科学》中对FUO所下的定义为： 一类持续3周以上，其体温超过38.3℃（101℉），尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病。通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查。 “不明原因发热（UFO）”定义的变迁 1991年，Durack 和Street修改了FUO定义 经典FUO， 院内获得性FUO， 中性粒细胞减少性FUO， HIV 相关性FUO。 后三种FUO的疾病谱包括了更多感染、肿瘤和药物因素，所以临床诊断思路并不相同。 后三种FUO患者免疫功能低下，有病情急剧恶化的风险。 “不明原因发热（UFO）”定义的变迁 国内1998年全国发热性疾病学术研讨会诊断标准 ： 发热持续2～3周以上，体温38.5℃以上，经完整的病史询问、体格检查及常规的实验室检查不能明确诊断者。 新近日本Kohno等提出了新的FUO诊断标准： 门诊和住院患者发热分别在2周和1周以上，最高体温超过37.5℃而尚未明确诊断者。 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等 结缔组织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本—周蛋白等 辅助检查及化验 特别提示： 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 血培养标本采集要求 ① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 ② 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 ③ 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采 血培养或取血凝块培养 ④ 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 轻度增多：猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能 性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病 等可能。 血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 特别提示： 三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。 ★ 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大 ★ * 发热的诊断思路 浙江省人民医院感染病科 朱培芳 发热的定义 ● 人体正常体温范围 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。 ● 发热的定义 口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2 ℃ FUO定义 . 体温≥38．3“C· 发热持续≥3周· 住院3天或门诊3次就诊后诊断不明 .住院时无明确及潜伏感染· 3天检查后诊断不明(包括至少48小时微 生物培养)·中性粒细胞500／mm3· 体温≥38．3℃ · 确诊HIV感染 · 体温≥38．3℃ .发热持续时间：门诊≥4周或住院≥3天.