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填表说明
第2-4联
死亡医学证明
性别
死者
姓名
身份证件
类别
民族
证件
号码
常住
地址
出生
日期
死亡
日期
家属住址
或单位
医师
签名
民警
签名
年 月 日
医疗卫生机构盖章
年 月 日
死亡
原因
年 月 日
联系
电话
死亡
地点
国家或
地区
联系
电话
与死者
关 系
联系
电话
死因推断
第
一
联
填
写
单
位
存
根
死者姓名
性别
有效身份
证件类别
年 月 日
死亡时是否处于妊娠期
或妊娠终止后42天内
1是,2否
生前
工作单位
家属住址
或工作单位
致死的主要疾病诊断
疾病名称(勿填症状体征)
发病至死亡大概间隔时间
(b)引起(a)的疾病或情况
II.其他疾病诊断(促进死亡,但与
导致死亡无关的其他重要情况)
生前主要疾病
最高诊断单位
医师签名
派出所意见(盖章)
年 月 日
联系
电话
国家或
地区
医疗卫生机构盖章
年 月 日
-------------------------------------------------------------------------------
第
三
联
死
者
家
属
保
存
第
四
联
殡
葬
管
理
部
门
保
存
居民死亡殡葬证
居民死亡医学证明(推断)书
居民死亡医学证明(推断)书
(c)引起(b)的疾病或情况
(d)引起(c)的疾病或情况
年 月 日
(以下由编码人员填写) 根本死亡原因:
ICD编码:
医疗卫生
机构盖章
死亡调查记录
民族
联系地址
或工作单位
证件
号码
婚姻
状况
年 月 日
时 分
死亡
地点
户籍
地址
常住
地址
联系
电话
填表日期: 年 月 日
年龄
文化
程度
个人
身份
出生
日期
注:①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续;②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。
可联系的
家属姓名
家属
姓名
被调查者
姓 名
生前主要疾病
最高诊断依据
调查者签名
调查日期
注:①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续;②死于救治机构,医师签字及医疗卫生机构盖章有效;死于非救治机构,医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。
行政区划代码□□□□□□ 编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□
行政区划代码□□□□□□ 编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□
附件1
注:①死者家属持此联到公安机关签章;②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效;③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。
死者生前病史及症状体症:
以上情况属实,被调查者签字:
______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)
行政区划代码□□□□□□ 编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□
注:①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者;②被调查者应为死者近亲或知情人;③调查时应出具以下资料:
被调查者有效身份证件,居住地居委会或村委会证明,死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。
死亡
日期
1身份证,2户口簿,3护照
4军官证,5驾驶证
6港澳通行证,7台湾通行证
9其他法定有效证件
1男,0未知的性别
2女,9未说明的性别
1未婚,2已婚,3丧偶
4离婚, 9未说明
1研究生,2大学,3大专
4中专,5技校, 6高中
7初中及以下
11公务员, 13专业技术人员, 17职员
21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生
37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者
70无业人员, 80离退休人员, 90其他
1医疗
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