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胸腔积液相关知识-临床执业医师考试辅导 胸腔积液的病因1.产生胸腔渗出液的主要机制 是胸膜通透性增加。临床可见于肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎，恶性肿瘤转移等。 2.产生胸腔漏出液的主要机制 是胸膜毛细血管静水压增高。临床上常见于充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻等。 3.胸膜毛细血管胶体渗透压降低 常见于低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎，黏液性水肿。 4.壁层胸膜淋巴管引流障碍 癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。 5.产生血胸、脓胸和乳糜胸的主要机制 是损伤。常见于主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管等。 胸腔积液的临床表现1.症状 胸腔积液少于300ml可无症状。胸腔积液大于500ml时，可出现呼吸困难。除此以外，可有其他基础疾病的表现。 2.体征 少量积液，常无明显体征。中至大量积液时，可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖冲动及气管移向健侧，语音震颤减弱或消失，在积液区可叩得浊音或实音，积液区上方有时可听到支气管呼吸音。 胸腔积液检查渗出液与漏出液的区别指标　 渗出液胸膜通透性增加　 漏出液胸膜毛细血管静水压增高　 外观　 草黄色多见，多有凝块　 透明清亮，静置不凝　 相对密度（比重）　 1.018　 1.016～1.018　 细胞计数　 100×106/L　 100×106/L　 蛋白定量试验　 30g/L　 30g/L　 细胞分类　 以中性、淋巴为主　 以淋巴细胞和间皮细胞为主　 李凡他试验　 +　 -　 葡萄糖定量　 低于血糖水平　 与血糖水平相似　 细菌学检查　 可找到病原菌　 阴性　 积液/血清（总蛋白比）　 0.5　 0.5　 积液/血清（LDH比值）　 0.6　 0.6　 LDH　 200IU　 200IU　 胸腔积液的辅助检查1.胸腔积液检查渗出液与漏出液的区别（重点掌握） 指标　 渗出液胸膜通透性增加　 漏出液胸膜毛细血管静水压增高　 外观　 草黄色多见，多有凝块　 透明清亮，静置不凝　 相对密度（比重）　 1.018　 1.016～1.018　 细胞计数　 100×106/L　 100×106/L　 蛋白定量试验　 30g/L　 30g/L　 细胞分类　 以中性、淋巴为主　 以淋巴细胞和间皮细胞为主　 李凡他试验　 +　 -　 葡萄糖定量　 低于血糖水平　 与血糖水平相似　 细菌学检查　 可找到病原菌　 阴性　 积液/血清（总蛋白比）　 0.5　 0.5　 积液/血清（LDH比值）　 0.6　 0.6　 LDH　 200IU　 200IU　 2. X线检查（首选） 少量游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝；积液增多（500 ml以上）时显示向外、向上的弧形上缘积液；大量积液时患侧胸部有致密阴影，气管和纵隔推向健侧； 包裹性积液不随体位移动而改变，X线示凸面指向肺内呈“D”字征阴影 3.超声检查 可用于穿刺定位首选检查。 4.其他：胸膜活检；胸腔镜或开胸活检；支气管镜等 胸腔积液的诊断与鉴别诊断1.确定有无胸腔积液 ?症状+体征可以初步诊断； 胸片、胸腔B超可以证实诊断； ?胸腔积液X线检查首选检查； 胸腔积液B超表现能诊断 100ml 的少量胸腔积液，B超检查显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。 2.胸腔积液的病因诊断 （1）结合病史和临床表现综合判断；胸穿抽液首先判断是渗出液还是漏出液。 （2）几种常见引起胸腔积液的疾病特点： 结核性胸膜炎：在我国胸腔积液最常见病因，多见于青壮年，可伴有结核中毒症状、 PPD 皮试强阳性，胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势。胸水检查：以渗出液为主，抗结核治疗有效； 癌性胸腔积液：见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦。体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等；胸腔积液多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹；胸水LDH＞500U/L，CEA＞20μg/L，ADA 不高；胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶；胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据；抗结核治疗无效； 类肺炎性胸腔积液。