腰椎间盘病的再手术治疗.docVIP

腰椎间盘病的再手术治疗郭昭庆 北京大学第三医院骨科 100083 随着手术技术的不断进步，因腰椎间盘病而需手术治疗的患者也日渐增多。术后大多数 患者取得了满意的疗效，但也有部分患者因疗效欠佳而需再手术治疗。 腰椎的再手术率 尽管目前尚没有确切的统计数据，但 Malter 等的一组腰椎术后 5 年随访的病例研究表明 ，约 15% 的患者接受料再手术治疗。且其发生率与首次的术式、年龄等相关 表 1 ， 2 。 表 1 退变性腰椎疾病的五年再手术率 表 2 退变性腰椎疾病的再手术率（ HuRW, 1997 ） 再手术的原因 （一） 机械性原因： 1. 复发的间盘突出； 2. 节段性不稳定：医源性不稳定，融合术后假关节形成，内固定的松动断裂等； 3. 再发的腰椎管狭窄。 （二） 非机械性原因： 1. 瘢痕形成； 2. 椎间盘炎； 3. 心理因素； 4. 其它全身因素。 再手术的术前评价 （一）疼痛缓解时间 （二）疼痛的性质 一、间盘切除术后的再手术 （一）再手术原因 1. 前次手术减压不彻底：（ 1 ）减压不充分；（ 2 ）节段错误。 特点是以腿痛为主，疼痛的部位及严重程度基本同术前、临床体征及影像学表现基本同 术前。术后无症状缓解时间。 2. 前次手术节段复发突出： 下腰椎间盘切除术后复发的发生率约为 5%-10% ，大多发生在同侧，少数发生在对侧。发 生于同侧的复发间盘突出，其疼痛部位与体征术前基本一致。但症状复发前有至少 6 个月的 无症状或症状缓解期。 同侧的间盘突出复发应与瘢痕粘连鉴别。 CTM 及 Gadolinium 增强的 MRI 有助于鉴别。 3. 其它节段的间盘突出： 以腿痛为主，症状及体征不同于术前。影像学有助于诊断。 （二）再手术的适应症 与首次手术的适应症相同：有马尾神经损害时为绝对适应症；相对适应症为经正规保守 治疗后，仍有持续或进行性加重的腿痛症状，并对工作生活有影响者。硬膜下或硬膜外瘢痕 形成不是手术适应症。 （三）术式 对于复发间盘突出症的手术，间盘切除术后是否需要同时行融合术目前仍有争议。对于 大多数病例，目前尚没有证据表明，加用融合术会有利于症状的缓解。但对少数伴有明显间 盘退变及严重间盘源性腰痛的病例，应考虑加做融合术。此外，对有多次复发间盘突出的患 者，最好加做椎体间融合。 二、腰椎术后不稳定的再手术 腰椎术后不稳定大多为医源性，主要包括：术中关节突切除过多，内固定失败、假关节 形成等。症状主要为腰痛，也可伴有腿痛，特点是卧床休息或静息时症状减轻，下地活动时 加重。双侧关节突切除 1 ／ 2 以上，内固定出现松动、断裂或拔出可能出现术后不稳定。 尽管尚未公认，但一般认为，伸屈侧位片上，相对滑移超过 12% 或成角大于 11 度，或进 展性的侧弯、滑椎被认为是不稳定的征象。而在 L5-S1 ， 25% 的滑移或 19 度的成角被认为有节 段性不稳。 但并非所有的不稳定都产生症状，再手术前应仔细鉴别症状与影像学不稳定的关系，只 有两者间存在明显的因果关系时，再手术才可能取得较好的疗效。 腰椎后路内固定失败的原因主要包括：假关节形成；前柱不完整，如椎体肿瘤，不稳定 性的椎体骨折；骨质疏松等。 （一）腰椎融合术后假关节形成 腰椎的假关节发生率从 5% 到 68% 不等，主要与融合的技术﹑融合术的适应症掌握及假关 节形成的检测手段有关。假关节形成主要是因为手术技术不得当，内固定或外固定器材未能 很好地固定脊柱所引起的。植骨床局部的不良因素也是假关节的原因之一。 假关节形成的主要症状为腰椎不稳定的症状。物理学检查有时仅可发现病人有压痛及活 动受限等，常没有特殊性。平片仍是最广泛应用的检查手段。连续性骨小梁穿过植骨部位常 提示已达到坚强融合。在有椎弓根内固定及肌肉保护的情况下，伸屈侧位片上并不一定能反 映出假关节部位有很大的活动度。 CT 矢状面和冠状面的三维重建（ 3D ）是较之其它影像学方 法更可靠的检查手段，是诊断假关节所必需的。 再手术的病例需慎重选择。除非有进行性加重的不稳定或进行性加重的疼痛和神经功能 缺失，在术后 1 年内，可能达到坚强融合之前，不考虑作翻修融合术。 从技术难度、手术入路及病例选择等方面来看，假关节翻修术具有很大的挑战性。常很 难决定是行单纯前路，抑或后路，还是前、后路联合手术。对于有过多次后路手术史的病人 ，由于可提供的植骨床面积有限，建议做前路椎体间融合。也可选择前、后联合融合术。 （二）前柱不完整 正常人体大约 80% 的应力通过脊柱的前柱向下传导，因此，前柱不完整时，后方的内固 定器承受过大的屈曲应力。文献报道，粉碎性胸腰段骨折，用骨折节段上、下各一个节段的 椎弓根固定时，有