《下肢深静脉血栓形成2》.ppt

下肢深静脉血栓形成 重庆医科大学附一院血管外科 李凯平 一、病因病理 1.静脉血流滞缓 常见于肢体制动或长期卧床的病人。静脉血流瘀滞，增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁的接触时间，容易引起血栓形成。静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，是产生血栓的主要部位。 左下肢深静脉血栓形成高于右侧，是由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致。 2.静脉壁损伤 静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集功能，完整的静脉内膜是防止深静脉血栓形成的前提。静脉壁因外伤如手术、创伤、电击或感染等使内膜遭到破坏，内膜下的胶原裸露，导致血小板粘附，并进一步发生聚集和释放反应，释放的生物活性物质可使血小板进一步聚集，形成血小板血栓。 血栓形成的过程 血管内膜粗糙，静脉内血流形成漩涡，血小板沉积。 血小板继续沉淀形成小梁，小梁周有白细胞粘附 血小板小梁间形成纤维蛋白网，网眼内充满红细胞 血管腔阻塞，局部血流停滞血液凝固 3.血液高凝状态 常见于妊娠、产后或术后，创伤，肿瘤，长期服用避孕药等情况。而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因，如骨折等。可由于血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓。 血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延；其后在纤维蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散；有时崩解断裂的血栓可成为栓子随血流进入肺动脉引起肺栓塞；但血栓形成后常激发的炎症反应使血栓与静脉壁粘连并逐渐纤维机化最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉同时静脉瓣膜被破坏以至造成慢性深静脉功能不全下肢静脉血液逆流。 案例 患者 男 78岁 因左下肢肿胀14小时，并逐渐加重入院，患肢灼痛，皮温高，皮肤呈现大理石斑。患者自述一年前患有右下肢深静脉血栓，平时好打牌，饮水少。 患者女，29岁，因剖宫产术后35天，左下肢肿胀伴疼痛20天入院，患肢皮温低，行走时症状加重。 患者 女 68岁，因左肱骨外侧髁粉碎性骨折切开复位内固定术后，左下肢肿胀伴疼痛2天入院，左下肢肿胀，皮肤张力较高。 二、临床表现和分型 深静脉是血液回流的主要通道，一旦因血栓形成阻塞管腔，必然引起远端静脉回流障碍的症状。 （一）疼痛 是最早的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远端静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故。大多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟区域，大多数病人主诉下肢疼痛性痉挛或紧张感，活动后加剧，卧床休息或抬高患肢可减轻。部分病人Homan’s征可呈阳性，即将足背屈曲使腓肠肌紧张，可激发疼痛。 (二) 肿胀 下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。肿胀的程度依静脉闭塞的程度和范围而定。 （三）浅静脉曲张 是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂—股静脉血栓段，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。 下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。根据发病部位及病程，可做如下分型。 ③混合型 即全下肢深静脉血栓形成，主要临床表现为：全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区，腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），如不及时处理，可发生静脉性坏疽（如图） 下肢深静脉血栓形成的类型 股青肿 坏疽 （2）根据临床病程演变分型：下肢深静脉血栓形成后，随着病程的延长，从急性期逐渐进入慢性期。 根据病程分为：①闭塞型。病程早期，主要特征：深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。②部分再通型。病程中期，主要特征：深静脉一闭塞为主，伴有早期再通。 此时，肿胀减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，小腿远端可有色素沉着。 ③再通型。病程后期，主要特征：深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢发性溃疡。④再发型。主要特征为在再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。 三、辅助检查 彩色多普勒超声检查 可准确诊断出下肢DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标。 静脉造影 是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期型逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。 放射核素造影（ECT） 其基本原理是利用核素的示踪作用，放射性核素经静脉注入人体后，因其放射出γ射线，故可在体外利用核医学探测器、