《脑血栓形成》.ppt

MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7) 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变 图8-7 MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失 辅助检查 辅助检查 DSA 发现血管狭窄闭塞部位 显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形 图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉 2. 腰穿检查 不能做CT检查临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压 CSF常规正常 辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉颈内动脉狭窄\ 动脉粥样硬化斑\血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤 \二尖瓣脱垂 1. 诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 诊断鉴别诊断 (1) 脑出血 表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点 血性(洗肉水样) 无色透明 脑脊液 脑实质内高密度病灶 脑实质内低密度病灶 CT检查 多均等性偏瘫(基底节区) 非均等性偏瘫(大脑中动脉主干皮质支) 神经体征 较重 通常较轻或无 意识障碍 头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状 轻或无 全脑症状 多有 多无 高血压史 数10分至数h 症状达到高峰 10余h 1~2d症状达到高峰 起病速度 活动中 安静或睡眠中 起病状态 多为60岁以下 多为60岁以上 发病年龄 脑出血 脑梗死 (最重要为起病状态和起病速度) 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 起病急骤, 局灶性体征数秒至数min达到高峰 心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死 \亚急性细菌性心内膜炎), 合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死 →脑水肿颅内压增高, 可伴痫性发作 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (2) 脑栓塞 卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT MRI可确诊 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (3) 颅内占位病变 治疗 急性卒中短暂性脑缺血发作是神经内科急症 时间就是生命 应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效, 早期诊断超早期治疗至关重要 要点提示 急性期治疗原则 ①超早期治疗 提高全民脑卒中的急症急救意识 了解超早期治疗重要性必要性 力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗 治疗 急性期治疗原则 治疗 ②个体化治疗 根据病人年龄\卒中类型\病情基础疾病 采取最适当的治疗 ③防治并发症-- 感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑抑郁症 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官衰竭 治疗 急性期治疗原则 治疗 急性期治疗原则 ④整体化治疗, 降低病残率复发率 支持疗法\对症治疗\早期康复 干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病) 治疗 (1) 对症治疗: 维持生命功能处理并发症 ①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后24~48h Bp220/120mmHg (平均动脉压130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg ②意识障碍呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎 预防尿路感染褥疮 治疗 (1) 对症治疗 ③发病后48h~5d为脑水肿高峰期 临床观察颅内压监测 20%甘露醇125～250ml, 快速静滴, 1次/6~12h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250～500ml，1～2次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 1～2次/日 必须根据颅内压增高的程度心肾功能状况来 选用脱水剂的种类剂量 ④卧床病人预防肺栓塞深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 1~2次/d 治疗 (1) 对症治疗 ⑤发病3d内ECG监护 预防致死性心律失常(室速\室颤等)猝死 必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗 ⑥控制血糖(6~9mmol/L) 过高过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素 ⑦及时控制癫痫发作 处理卒中后抑郁焦虑障碍 治疗 (2) 超早期溶栓治疗 ①尿激酶(UK) 50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注 恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带 1) 静脉溶栓疗法 治疗 ②