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12-4小儿肾病综合征观察表
郑启仲教授从“痰瘀虚”论治小儿肾病综合征
的临证经验研究
病例观察表
患者编号
受试患儿姓名
研究开始时间
研究结束时间
临床研究单位
组别： 甲 乙
病例来源： 门诊□ 门诊号： 性别：男□ 女□ 年龄：□□岁 民族：汉□ 其他□
体重：□□Kg 身高：□□□cm
住址
联系电话
病史：
病程： □□□天
中医诊断 水肿□ 西医诊断：肾病综合征□
中医辨证： 病因：
西医治疗史：
中医治疗史：
一般信息
病例入选标准（符合 □ ）
①符合原发性单纯性肾病综合征诊断标准；
②年龄2～14岁之间。
③法定监护人知情同意，并签署知情同意书，同意参与本试验者。
排除病例标准（不符合 □ ）
①原发性肾炎型肾病综合征、继发性肾病综合征；
未能按规定用药或资料不全者
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