18.)肾病综合征患者的药学监护.docVIP

肾病综合征患者的药学监护 黄欣，王尊松2，厉国3，许冬梅2，李宏建1 （1. 山东省千佛山医院药学部，山东 济南250014； 2.山东省千佛山医院肾内科，山东 济南 250014； 3.山东省五莲县中医院，山东 日照 262300） [摘要] 肾病综合征的基本特征是大量蛋白尿和低白蛋白血症，其主要治疗药物包括糖皮质激素类药物、环孢素A、环磷酰胺等免疫抑制剂，根据患者的病生理状态还包括利尿消肿、抗凝、降压、降脂等对症治疗。本文结合实例，讨论主要治疗药物及对症治疗药物的监护，为肾病综合征患者安全用药提供保障。上述 [关键词] 临床药师；肾病综合征；药学监护 Pharmaceutical care on patients with nephrotic syndrome HUANG Xin1，WANG Zun-song2，LI Guo3，XU Dong-mei2，LI Hong-jian1（1.Pharmacy Department,Shandong Provincial Qianfoshan Hospital,Jinan 250014,China;2.Nephrology Department, Shandong Provincial Qianfoshan Hospital,Jinan 250014,China;3.Shandong Wulian County Traditional Chinese Medicine Hospital,Rizhao 262300,China） [ABSTRACT] Nephrotic syndrome is characterized by plenty of proteinuria and hypoalbuminemia and main medication includes immunodepressants,such as glucocorticoids, cyclosporin A, cyclophosphamide. Symptomatic treatment includes inducing diuresis to reduce edema,anticoagulation,depressurization,lipid adjusting etc. In this article,the above-mentioned drugs will be discussed to ensure patients the safety of medication. [KEY WORDS] Clinical pharmacist;Pharmaceutical care;Nephrotic syndrome 肾病综合征（nephrotic syndrome）是肾内科的常见疾病，可由多种病因引起，表现为多种肾脏病理类型，其基本特征是大量蛋白尿（≥3.5g/24h）和低白蛋白血症（≤30g/L），常伴有水肿、高脂血症，根据病因可分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。目前肾病综合征的治疗主要包括三个方面：一是蛋白尿的治疗，主要药物为糖皮质激素及细胞毒类药物或免疫抑制剂；二是针对患者全身病理生理改变的对症治疗，包括生活方式的调整、水肿的治疗、降压降脂抗凝治疗；三是对残存肾功能的保护[1]。 本文将结合实例对肾病综合征患者的主要治疗药物及对症治疗药物的药学监护进行总结与分析，为促进患者用药安全提供思路。 1 对主要治疗药物的监护 1.1 糖皮质激素 糖皮质激素是肾病综合征的主要治疗药物，通过抑制炎症反应、抑制免疫反应影响肾小球基底膜通透性而发挥消除尿蛋白的作用。临床上常用的糖皮质激素有泼尼松和甲基泼尼松龙。泼尼松没有活性，进入体内后需经11β羟化类固醇脱氢酶（11β-hydroxysteroid dehydrogenase，11β-HSD）转化为泼尼松龙后才发挥药理活性。11β-HSD主要存在于肝脏，因此当肝功能严重损伤患者需应用糖皮质激素时，不宜选用泼尼松，可选择本身即有活性的泼尼松龙或甲基泼尼松龙，以保证治疗效果。糖皮质激素经CYP450代谢，与其他药物尤其是酶诱导剂或酶抑制剂联用时，需密切监测药物疗效及血糖、血脂，与泼尼松相比，甲基泼尼松龙发生药物相互作用的文献报道更多[2-4]。 对于肾病综合征患者，激素有效的明显标志是出现利尿作用，往往从发病时的少尿状态进入多尿状态，之后尿量逐渐正常。因此患者进入多尿期后要密切监测电解质，防止出现低钾血症，必要时需每天监测，根据结果进行补钾治疗。 肾病综合征患者激素的应用原则为足量（泼尼松通常为1mg/kg/d）、足疗程（足量应用6～8周）、缓慢减量（2周减总量的10%，剂量减至20mg/d时，减量速度宜更慢）、长期维持（根据病理类型不同，可