2型糖尿病的临床用药原则.docVIP

糖尿病的临床用药原则 一、糖尿病的定义 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷后/或其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性全身性代谢性病症。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害，功能不全和衰竭。 二、糖尿病的新诊断标准 1997年美国糖尿病协会（ADA）提出修改糖尿病的诊断标准如（现已编入教课书第五版）。 1、空腹血糖过高（IFG）空腹的定义是至少8小时没有热量摄入。 空腹血浆葡萄糖6.0mmol/L正常 ≥6.0-7.0mmol/L 空腹血糖过高 7.0为糖尿病（需另一天证实） （查餐后2小时血糖或作葡萄糖而量试验） 2、糖耐量减低（IGT） 餐后2小时血浆葡萄糖7.8 正常 ≥7.8-11.1mmol/L糖耐量减低 11.1mmol/L 糖尿病(需另一天再次证实) 3、糖尿病 症状＋随机血糖≥11.1mmol/L 空腹血糖≥7.0mmol/L 餐后2小时血糖≥11.1mmol/L 随机是指一天中的任意时间 三、2型糖尿病的病因和机制 2型糖尿病是一慢性进行性疾病，临床一旦发病，目前尚缺乏有效的措施阻止其进展。2型糖尿病基本的主要病因包括两方面：胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷，但不同的个体存在异质性，大多数患者以胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷，少数患者胰岛B功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗。糖尿病起病后，胰岛素抵抗常进一步加重，胰岛B细胞功能多呈进行性降低。 四、胰岛素的使用原则 (一)基本概念 最理想的胰岛素应用是模拟生理内生胰岛素分泌模式。 1、基础分泌胰岛素：时间：空腹、夜间、三餐餐前 2、餐时分泌胰岛素：（即追加分泌胰岛素） ，是基础分泌5—10倍是分泌高峰。 3、生理内生胰岛素基础分泌：每小时分泌1-2单位，每天24—48单位。 4、生理内生胰岛素餐时分泌：5-10分钟开始出现峰值，30-60分钟出现高峰，2小时恢复正常。 2型糖尿病的三大特点： 1、第一时相分泌降低或消失（进餐后5-10分钟）。 2、第二时相分泌高峰延迟1-2小时（进餐后30-60分钟）。 3、峰值降低 应用胰岛素基本原则：补充基础分泌胰岛素用中效、长效胰岛素预混胰岛素，主要控制夜间、三餐餐前血糖。 补充餐时分泌胰岛素：用速效胰岛素，主要控制餐后血糖。 (二)根据血糖的指标决定降糖方法 1、决定给胰岛素，主要根据空腹血糖情况，餐后血糖只作参考。 2、空腹血糖9mmol/L，该患以胰岛素抵抗为主，胰岛B细胞缺乏次之，不用胰岛素，口服抗高血糖药，以增敏剂为主，如二甲双胍、文迪雅。 3、空腹血糖＞ 9mmol/L,＜ 16mmol/L胰岛B细胞衰退大于胰岛素抵抗，治疗上除用增敏剂外应加用促分泌剂(如磺酰脲类) 磺酰脲类降糖药有2种 ①长效磺酰脲类降糖药，虽然降糖明显，但加速胰岛B细胞衰竭（如优降糖）。 ②最好用短效磺酰脲类降糖药如：格列美脲缓释片（迪北） 4、空腹血糖16mmol/L，胰岛停止分泌胰岛素可以用胰岛素替代治疗，用两周后可以撤掉，改用胰岛素增敏剂（休息疗法）。 （三）胰岛素分类 1、作用时间分类（牢记） ①速效（短效）特点：作用快，持续时间短。皮下注射后30分钟起作用，高峰时间2-4小时，持续作用6-8小时。 ②中效：皮下注射开始作用：2-3小时，高峰8-12小时，持续18-24小时。 ③长效：皮下注射，开始作用5-7小时，高峰14-18小时，持续30-36小时。 2、来源分类 动物：牛或猪胰腺中提取。 生物合成人胰岛素，它是通过基因重组技术，利用酵母生产的。 （四）餐时生理内生胰岛素和外源注射胰岛素的不同点 1、作用时间 生理内生胰岛素：餐后5-10分钟出现峰值，30-60分即高峰，2小时正常。 外源注射胰岛素：注射30分钟起作用，2-4高峰，持续6-8小时，那么2-4小时容易造成低血糖。 2、生理内生胰岛素与外源胰岛素，作用部位，有效浓度不同。 内生胰岛素 肝门静脉浓度最高100% 周围静脉血浓度20% 外源胰岛素 周围静脉血浓度100% 肝门静脉血浓度20% 3、体内胰岛B细胞分泌的胰岛素是随体内血糖浓度的波动有较好的调节作用，注射外源性胰岛素，缺乏这种调节作用，血糖易于波动。 （五）胰岛素治疗的适应证、禁忌证 （六）胰岛素的治疗方法 胰岛素为多肽类，口服后易遭消化酶的破坏。 简便——皮下注射，较少肌肉注射。 紧急——快速胰岛素静脉输注。 正常人每日分泌胰岛素24—48单位，其中半数为维