中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表.docVIP

中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表 ? 国标码□□□□□□　　　　　　　　　　　　病例编码□□□□ 病例类型：（1）疑似病例? （2）临床诊断病例? （3）确诊病例 信息提供者：（1）本人　　（2）家属或知情人（关系?????????） 1．一般情况 1.1 姓名：?????????????? ?? 1.2 性别： （1）男??????? （2）女 1.2.1如为女性，是否怀孕： （1）是（孕??? 周）?? （2）否 1.2.2如为女性，是否曾生产：（1）是（最近一次分娩时间：?? 年?? 月 ??日）（2）否???????????????????? 1.3 年龄：????? ?岁 1.4 职业： 1.4.1 医务人员: ⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员? ⑹其他?????????? 1.4.2非医务人员：⑴幼托儿童? ⑵散居儿童? ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹餐 饮 业? ⑺商业服务? ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民? ⑾牧 民 ⑿渔(船)民? ⒀干部职员? ⒁离退人员? ⒂家务待业? ⒃其他????? 1.5工作单位：??????????????????????????????????????? 1.6现居住地(详填)：　　???? 省　?? 市????? 县（区）　???? 乡（街道）??????? 村 1.7户口所在地(详填)：　?? 　省　?? 市????? 县（区）　???? 乡（街道）??????? 村 1.8 国籍：（1）中国??? （2）其他????????????? 1.9身份证或护照号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.10 联系电话：???????????????????? ??????????????????? 2．临床信息 2.1 发病时间：?????? 年??? 月??? 日 2.2 发病地点： 　　　　（1）中国境内：????????? 省??????? 市???????? 县(区) 　　　　（2）中国境外：??????????????????? 　　　　（3）交通工具上：□飞机 □火车 □轮船 □汽车 □其他????????????? 2.3 临床症状、体征和并发症： ? 症状 有 无 是否为首发症状 备注 发热 ? ? □是? □否 最高体温：??????? ℃ 咳嗽 ? ? □是? □否 ? 咳痰 ? ? □是? □否 ? 卡他症状 ? ? □是? □否 ? 胸闷 ? ? □是? □否 ? 腹泻 ? ? □是? □否 ? 其他症状/体征：????????? ? ? □是? □否 □是? □否 ? 呼吸困难 ? ? - 出现日期：????? 年??? 月??? 日 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） ? ? - 出现日期： ?????年??? 月??? 日 呼吸衰竭 ? ? - 出现日期：????? 年??? 月??? 日 肾衰竭 ? ? - 出现日期：????? 年??? 月??? 日 凝血功能障碍（DIC） ? ? - 出现日期：????? 年??? 月??? 日 继发细菌感染 ? ? - 出现日期：????? 年??? 月??? 日 其他并发症：????????????? ? ? - 出现日期：????? 年??? 月??? 日 出现日期：????? 年??? 月??? 日 ? ? ? 2.4门/急诊就诊情况 就诊日期 就诊医院和科室 是否使用抗病毒药物 是否使用激素 临床检查项目 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：临床检查项目包括（可多选）：1.影像学检查；2.血常规；3.血生化；4.便常规；5.尿常规；6.细菌培养；7.其他（需详述） ? 2.5 住院治疗情况 2.5.1是否住院治疗：（1）是?????? （2）否（跳转至“3.流行病学信息”部分） 2.5.2入院日期：????????? 年????? 月????? 日 2.5.3入住医院名称：　　　???????????????? 2.5.4 住院号: □□□□□□□□ 2.5.5入院诊断：（1）疑似病例? （2）临床诊断病例（3）确诊病例? （4）其他临床诊断??????????????????????????? 2.5.6 治疗情况： 2.5.6.1 药物治疗：（1）抗生素 （2）激素（3）抗病毒药物? （4）其他???????????? 2.5.6.2 是否入住ICU： （1）是（入住日期????? 年??? 月??? 日）??? （2）否 2.5.6.3是否采用辅助呼吸治疗：（1）是，填写下表?????????????????? （2）否 辅助呼吸治疗