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第五章 循环系统疾病 病毒性心肌炎 病毒性心肌炎是由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症。近年来本症有逐年增加的趋势，是小儿时期较常见的心脏症。 诊断要点 1994年5月威海会议修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准如下： 1、临床诊断依据 （1）主要指标：①急慢性心功能不全或心脑综合证； ②有心脏扩大、奔马律和心包炎表现之一（临床、心电图、X线、超声心动图）；③心电图（包括Holter监测）有明显心律失常，ST—T改变（持续4天以上，伴动态变化），心肌梗死样图形或运动试验阳性之一；④发病1个月内血清CK—MB增高；⑤心脏同位素扫描发现异常。 （2）次要指标：①发病同时或前一个月病毒感染史；②有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区不适、手足凉、肌痛、腹痛等症状（至少2项），小婴儿可有拒食、紫绀、四肢凉等。新生儿可结合流行病史考虑诊断；③心尖区第一心音低钝，或安静时心动过速；④心电图有轻度异常；⑤发病数月内血清LDH-1，α-HBDH或AST增高。 2、病原学诊断依据 （1）自患儿心包穿刺液、心包、心肌或心内膜分离到病毒或特异性抗体阳性。 （2）自患儿粪便、咽拭子或血清中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。 （3）病程早期患儿血中特异性IgM抗体滴度1:128以上。 （4）用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交法，可自患儿心肌或血中查到病毒核酸。 3、确诊条件 （1）具有主要指标2项，或主要指标1项及次要指标2项者（含心电图指标1项），可临床诊断为心肌炎。 （2）同时具备病原学指标1项者，诊断为病毒性心肌炎。在发病同时伴有其它系统病毒感染者（如腮腺炎等），而无条件进行病毒学检查时，结合病史可考虑心肌炎系病毒引起。 （3）凡不具备确诊条件，得临床怀疑为心肌炎时，可作为“疑似心肌炎”给予必要的治疗，并长期随诊。在院外随诊过程中，根据病情变化，可确认或除外心肌炎。 （4）在考虑上述条件时，应先除外其它器质性心脏病、先天性房室传异阻滞、Q-T间期延长综合征、川崎病、β-受体功能亢进和迷走神经亢进症，以及电解质紊乱和药物引起心电图改变。 4、临床分期 （1）急性期：新发病，症状及检查发现明显而多变，病程多在6个月以内。 （2）恢复期：症状及客观检查好转，但尚未痊愈，病程多在1年以上。 （3）迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在1年以上。 （4）慢性期：病情反复，时有加重，进行性心脏增大或反复心衰，病程在1年以上。 注：（1）明显心律失常包括：除单源性早搏以外的异位节律，I度及以上的窦房、房室、完全左或右速支及双束支、三束支传导阻滞；（2）ST—T改变：当R波≥0.6mv时,有TI、II、avF低平或倒置，或avF倒置改变之一；（3）心电图轻度异常：指前述明显心律失常、ST-T改变及房室增大以外的心电图异常。 治疗原则 一、减轻心脏负荷 1、休息：急性期确诊后应卧床休息3个月，待心影恢复正常，心电图改变明显好转后，开始轻微活动。恢复期至少半日卧床6个月；病后1年无自觉症状，体检、心电图、彩色B超、X线都恢复正常，学龄儿童可恢复半日学习，再经半到1年运动试验阴性，可参加体育训练。 2、营养要全面，避免过食或偏食。 3、避免恢复期反复病毒感染。 二、营养和保护心肌的治疗 1、大剂量维生素C治疗：开始时VitC100mg—200mg/kg/d,加少量葡萄糖液静脉点滴，每日1次，疗程3—4周。病表好转后可改Vitc口服，同时加用VitE，每次50mg,1次/d。 2、辅酶Q10：开始5—10mg/d，肌注1次/d,疗程10—14天。之后改口服40mg/d，每日2次，持续2—3月。 3、ATP、辅酶A、细胞色素C：可促进心肌营养，促进心肌恢复，可联合静脉注射，每日1—2次，持续2—3月。 4、中药治疗：（1）复方丹参：2—4ml/d+10%G.S100ml静点。（2）黄芪注射液：1—2支静脉滴注。 5、1—6二磷酸果糖（FDP）：150—250mg/kg/d静点，10—14天为1疗程，多用于有心功能不全者。 三、抗病毒治疗及预防细菌感染 1、抗病毒治疗：可用病毒唑、干扰素等。 2、预防细菌感染：可用青霉素。 四、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂 主要用于抢救心源性休克和Ⅲ°AVB。为避免病毒感染扩散，发病10日内尽可能不用激素。可口服强的松1.5—2mg/d,1—3周后病情好转开始减量，每1—2周减2.5—5mg，减至2.5—5mg/d时，作为维持量，继续服至临床ECG和X线检查转为正常。 五、免疫增强剂 可用胸腺肽，死卡介苗、转移因子等。 六、心律失常治疗：见有关心律失常内容。 七、慢性期和迁延期治疗 1、休息：有心脏增大者，应适当延长卧床休息时间。 2、药物治疗： （1）继续给予营养心肌治疗