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基于HIS 的临床路径信息化研究 ① ① 李建鹏 熊志强 ①广东省医学科学院 广东省人民医院，510080，广州市中山二路106 号 摘 要 临床路径（Clinical pathway）是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程 序的临床治疗综合模式，是以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方 法。本文阐述了手工模式下临床路径在医院开展过程中面临的问题和临床路径信息化的必要 性，研究了与医院信息系统整合的临床路径信息化方法，实现了对传统诊疗流程进行了优化 改进、规范了诊疗行为、提高医疗质量、节省患者医疗费用的目的，供大家讨论、参考。 关键词 医院信息系统 临床路径 临床路径信息系统 信息化 1 概述 临床路径（Clinical pathway）是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序的 临床治疗综合模式，是以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。它 将常见的治疗、检查与护理等医疗活动细化和标准化，并根据住院天数设计表格，使患者从 入院到出院都依此模式接受诊疗，提高医疗资源的有效利用，从而达到既保证医疗质量，又 降低医疗成本，患者还可得到人性化服务的目的。临床路径被认为是医疗规范化管理中一种 [1] 最有效的质量效益型医疗管理模式 。 随着卫生部公立医院改革不断深入，作为改革核心内容之一的临床路径，兼顾医疗质量 管理和效率管理两大职能，在卫生部大力推动下，正在全国各地试点医院开展。 2 临床路径信息化的目的和意义 手工模式下的临床路径在医院开展过程中面临问题不可忽视，在很大程度上制约着临床 路径的应用和推广，具体表现在以下几个方面： 2.1 增加了医护人员的负担 由于临床路径的执行记录采用书面方式，使得医护人员在完成 每天正常的医疗护理工作外，还要对临床路径的执行情况进行记录、对出现的各种变异进行 分析处理、并需要人为判断和选择适合病人病情的路径方案，增加了工作负担。而且对于已 经建立HIS 系统的医院，临床路径表单手工执行后，还需医护人员在HIS 系统中录入药品及 治疗相关费用信息，重复性的劳动使得医护人员对临床路径实施的热情大减。 2.2 治疗信息的完整性和质量无法保证 病人在临床路径执行过程中的信息是多而杂的，从 入经到出经的每一阶段都会产生一系列的信息，这些信息很难用手工的方式全部记录下来， 即便是记录下来的部分往往也是杂乱无章的，无法进行充分的有效利用。 2.3 临床路径的执行情况无法实时监控 手工模式下的临床路径表单受到时间和空间的限 制，监管部门无法实时对病人费用、变异情况、阶段评估等数据进行有效的监控。医生执行 路径时随意性也比较大，使得临床路径的执行质量得不到保障，同时也无法对检查过度或检 查不足、漏诊、漏治等现象进行实时监控。 2.4 信息不能及时交互共享 手工模式下临床路径产生的信息，无法及时与医院其它信息系 统共享，其它信息系统的信息也不能为临床路径所用，导致 “信息孤岛”。 因此，临床路径的开展要与医院信息化建设相结合，服务于临床诊疗工作，建设基于医 院信息系统的临床路径信息系统，与医院各信息系统联接，促进信息交互共享。用信息化手 段进一步提高临床路径管理效率，提高工作效率，减轻医护人员工作负担，改善临床医疗质 量，合理控制费用，提高患者的满意度。 3 临床路径信息系统的设计 3.1 临床路径信息系统的基本架构 临床路径信息系统并不是一个独立的系统，它基于医院原来完善的临床信息系统，依赖 于医护工作站、电子病历、门诊、住院、手术麻醉、技诊、PACS、检验、药房等信息系统的 支持，可以说是嵌入到住院医护工作站的一组功能模块。 临床路径信息系统通过表单规范医护人员每天的诊疗、医嘱、护理、病情变异记录等医 疗活动；为疾病、诊疗、服务项目、病房、医护人员，提供路径模板配置功能；通过可配置 的校验规则对执行情况进行路径验证、变异验证；提供与电子病历、医嘱系统进行数据交互 的接口；提供多种统计分析功能。 3.2 临床路径信息系统的基本流程 临床路径是对常规医疗进行标准化处理，通过对常规医疗细化分析，以治疗时间为横轴、 诊疗过程为纵轴，将患者每天的病情信息有序排列起来，医生按住院日对患者开展相应的诊 疗项目。患者入院后，HIS 系统根据入院诊断自动判断是否进入病区的临床路径