小儿心肌炎诊断与治疗的若干问题.docVIP

小儿心肌炎诊断与治疗的若干问题 来源于省医师培训班资料，主讲人是中国医科大学第一临床学院：张乾忠心肌炎在儿科临床上较为常见，目前已成为儿童时期一种主要的获得性心血管疾病。虽然1978年全国九省市心肌炎协作组曾制定了小儿病毒性心肌炎的诊断标准，并于1981、1984、1994、1999年又先后进行了多次修订，但在实际工作中，有关小儿心肌炎的诊断和治疗尚存在不少问题，有些认识还需进一步澄清和统一，以便不断提高小儿心肌炎的诊治水平。一、小儿心肌炎的临床诊断问题 目前我国小儿心肌炎的诊断基本上仍属于临床诊断，尚缺乏高度敏感、特异的实验诊断指标。 当前许多儿科医生常根据下列几点来诊断心肌炎： （1）患儿近期有呼吸道感染或肠道感染的病史； （2）自觉有胸闷、气短、心前区不适、乏力、头迷等症状； （3）化验显示一项或几项心肌酶增高； （4）心电图有窦性心动过速、过早搏动或传导阻滞等改变。实际上，上述各点均缺乏特异性，影响因素较多。这些改变不仅出现在心肌炎时，而且在其他一些情况下也可存在，对此应具体分析，否则会把一些本来不是心肌炎的病例误按心肌炎进行诊治。对心肌炎的诊断标准掌握偏松是近年来临床上一个带有普遍性的倾向 （一）要正确认识心肌酶谱改变对心肌炎的诊断价值 判断有无心肌损伤是诊断心肌炎的一个重要步骤。在某种意义上，心肌损伤的存在是诊断心肌炎可靠的依据之一。在我国现行的“小儿病毒性心肌炎诊断标准”中，提示心肌损伤的生化学指标占有重要的位置。从二十世纪50年代以来，心肌酶的变化就成为判断有无心肌损伤的一个重要指标。但目前不少临床医生对心肌酶谱的改变及其临床意义缺乏全面、正确的认识，一遇到呼吸道感染或心律不齐患儿，如有胸闷、气短等自觉症状，再加上心肌酶一项或几项增高就诊断为心肌炎 当今大多数医院心肌酶谱检测包括谷草转氨酶（AST、GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CK）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HB-DH），也有的医院还另做CK同功酶（CK-MB）及LDH同功酶（LDH1～5）。上述这些酶类在人体内分布较广泛，一种酶同时存在于许多器官组织中，缺乏组织特异性。这些酶类活性增高可见于许多非心肌病变时，如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等感染性疾病，肝、肾、脑和肌肉的病变，药物对组织脏器的损害，甚至抽取血标本溶血也可使LDH等增高，故缺乏专一性、特异性。 在某种意义上来说，心肌酶谱的概念不够确切，容易发生误导，把本来不是由心肌损伤引起的酶谱增高误作为诊断心肌炎等心血管疾病的依据。近年来对心肌损伤时心肌酶谱的变化有了一些新认识，十分强调检测心肌酶“同功酶”对心肌损伤的诊断价值。在生物化学上，把能催化相同化学反应而结构、性质不同的酶称为同功酶。检测同功酶对了解血清酶的脏器或组织来源，进而判定病变部位以及进行临床鉴别诊断具有重要意义。 心肌酶的同功能，主要包括LDH同功酶、,CK同功酶。（1）LDH同功酶：LDH由M、H两种亚基按不同比例组成四聚体，形成5种不同的同功酶LDH1-5，这5种同功酶在各种组织中分布各异，大致分三类。LDH广泛存在于人体的多种脏器、组织中，能引起各脏器损伤的许多疾病都可导致血清中LDH总活性升高，而其同功酶在各脏器、组织中的分布却显著不同，具有较高的组织特异性。 健康小儿血清中LDH同功酶呈LDH2LDH1LDH3LDH4LDH5。心肌的LDH同功酶主要由LDH1、LDH2组成，且以LDH1占优势。心肌炎时因心肌损伤血清LDH同功酶型式变为LDH1 LDH2 LDH3 LDH4 LDH5。一般认为：若LDH1≥40%，LDH1/ LDH21.0，则提示多存在心肌损伤。但有资料显示，心肌炎时上述二值的敏感性为33.0%，明显低于心肌梗塞时（分别为96%和91.6%）。（2）CK同功酶：CK为由M、N亚基组成的二聚体并形成3种异构同功酶：CK-MM（CK3）、CK-MB（CK2）、CK-BB（CK1）。骨骼肌主要含CK-MM，含少量CK-MB；心肌中的CK，70%为CK-MM，20%-30%为CK-MB；脑、胃肠、肺、肾脏等主要含CK-BB，也含少量CK-MB。正常人血清中CK几乎全是CK-MM，约占94%-96%以上，CK-MB在5%以下，血清中CK-MB明显增高则多提示心肌受累。与CK总活性相比对判断心肌损伤有较高的特异性和敏感性。一般认为血清CK-MB≥6%是心肌损伤的特异性指标。骨骼肌病变时CK-MB也可增高，但通常5%。 （3）AST（GOT）同功酶：AST广泛分布于人体心、肝、脑、肾、红细胞及其他各组织中，对心肌损伤诊断的敏感性低于CK，且特异性较差。AST有二种同功酶：S-GOT存在于细胞浆中，m-GOT存在于线粒体中。正常人血清仅有S-GOT，一般无m-GOT。当心肌变性