心力衰竭治疗之路.doc

心力衰竭治疗之路 ——献给年轻医生和心衰患者的钥匙 前言 根据美国著名心脏病学家Braunwald的预测，心力衰竭和房颤是21世纪的流行病。学术界认为，心力衰竭是各种心脏病的晚期阶段，死亡率和致残率高，预后与恶性肿瘤相似。虽然心衰的治疗数十年来取得了迅速进展，但仍未能改变其不良的预后，严重心衰年死亡率高达50%。因此，治疗心衰的路是一条布满荆棘的路，是众多患者呼吁我们拯救生命的路。 我作为一名心血管内科专科医师，数十年来不断苦苦探索着这条曲折的心衰治疗之路。我亲历了多少严重心衰患者的生离死别，又使多少难治性心衰患者起死回生，重现健康和活力。 我感到心力衰竭正象毛泽东同志当年形象地比喻帝国主义一样，它是“真老虎”，成千上万地“吃人”；但通过我们施以精湛的医术，许多心衰病人得以挽救，从这点来讲，它又是可以攻破的纸老虎。近年来，国内外医学进展迅速，尤其是大型临床试验对心力衰竭的治疗指明了航向。三年多来，我抢救的心力衰竭患者无一例死亡，使许多家医院治疗无效的心衰患者又重新步行在阳光大道上。这一切更增强我们战胜心力衰竭的信念，我坚信这是一条治疗心力衰竭的正确道路，是降低死亡率、提高生存率的光明之路。 我愿将此经验献给正在与心力衰竭斗争的患者和家属，献给在防病治病第一线战斗的青年医生，以期坚定患者、家属和青年医生防治心力衰竭的信念，使患者看到光明和希望，帮助青年医生拨开迷雾，看清治疗心力衰竭之路。 目前，药物治疗仍是临床治疗心衰的普遍方法，是广大医生和患者战胜心衰的主要武器。事实证明，医疗技术是一种高超的艺术，用好这种艺术，可使大多数病人益寿延年，提高生活质量并保持健康和活力。 在这里，我希望患有心力衰竭的朋友，坚定战胜疾病的信念，用毛泽东同志“真老虎”和“假老虎”的哲学思想看待疾病，当您读完此书时，心中可能点燃希望的灯塔，它将照耀您战胜疾病的航程，书中的方法可能教给您克服困难的智慧，使您的病情峰回路转，重现光明。 刘坤申 于河北医科大学第一医院 1. 什么是心力衰竭 心力衰竭是什么呢？心力衰竭往往是各种心脏病的晚期阶段，心脏作为全身供血的血泵发生机械或功能障碍，这时心肌已无能力把足量的血液排出去，消除后向器官淤血并供养全身组织和器官的代谢需要。病人会发生气短、疲乏、胸闷、少尿或无尿、无力、头晕等。这是心脏、肾脏、脑部供血减少的表现。另外，还会出现不能平卧、呼吸困难、紫绀、肝脏增大、下肢水肿、腹水等症状和体征，这是肺部、肝脏、下肢等器官淤血和静水压增高的表现。由于静水压增加，超过胶体渗透压（约为25mmHg），毛细血管动脉端向外渗出增多，而静脉端组织液向静脉回流障碍，于是，水肿就发生了。 除此之外，心力衰竭时明显存在神经内分泌系统激活现象。当刚出现心力衰竭时，心率会增快，血压也会增高。这是为什么？这是机体为了代偿心功能的降低，释放了较多的儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素）；血压升高和心率增快与交感神经和肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋有关。初始阶段，由于心肌收缩力加强、心率增快，肾血流量增多，心功能不全得以代偿；久而久之，交感肾上腺素能神经和肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋性增强的代偿作用就会变成心力衰竭的恶化因素，使心衰变得顽固、难愈，缩短心衰病人的生命。道理很简单，一匹病马，跑得慢些、多多休息，尚可康复或渐渐痊愈；若要病马加鞭，多拉快跑，不多时日就可毙命。现在有些治疗，就是起到缩短病人生命的作用，如慢性心力衰竭时使用氨力农、米力农、多巴酚丁胺等。这是“病马加鞭、催人早死”的措施。 心力衰竭根据病程可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。急性心力衰竭往往有急性发病病因，如急性心肌梗死、急性心肌炎、心脏机械性并发症（如室间隔穿孔、乳头肌和腱索断裂等）、急性肺动脉栓塞（急性右心衰竭），或急性输液过量、盐水输入过多、过快等；心衰突然发生，当急性病因去除时，心衰可以痊愈或好转。慢性心力衰竭是急性心力衰竭尚未完全治愈，并继续向慢性阶段演变，或慢性心肌损害的迭加或累积所致。这时，急性阶段儿茶酚胺过度分泌和肾素—血管紧张素系统的代偿已变为心力衰竭的恶化因素，病情顽固难愈。 心室重构是慢性心衰的病理生理特征。什么是心室重构呢？心室重构即心肌受损或心肌在收缩期或舒张期的高负荷下，心肌伸长、心腔扩大，心室壁伸展变薄、心肌肥厚，心室由正常的椭圆形变为球形。这样，心肌的力学性能明显减退，正象一根橡皮筋，适度拉长时保持良好弹性，而过度拉长时，即完全失去弹性回缩力，变得疲软无力。心肌在过度伸长时即象疲软无力的橡皮筋，即发生了心力衰竭。 根据心