特殊甲亢的诊断和处理.ppt

特殊甲状腺功能亢进症的诊断和处理 主要内容 一、甲亢合并肝损 二、甲亢合并粒缺 三、甲亢合并妊娠 四、甲亢危象 五、甲亢合并糖尿病 六、亚临床甲亢 七、甲亢围手术期的处理 一、甲亢合并肝损 （一）发生率 临床比较常见，文献报道不一，发生率45%～90%不等。 黄疸：20%左右 多数为肝酶轻到中度升高 极少数可发生急性或亚急性肝坏死 AKP升高? (二)原因及机制 1 甲亢性：甲亢本身所致 A：肝脏相对缺氧（尤其肝小叶中央区） B：甲亢并发甲亢心和心力衰竭（右心 ）， 加重缺氧。 C：甲亢合并营养不良（多见长期未获控制 者） D：甲亢合并胆红素代谢障碍 E：甲状腺素直接作用于肝脏。 F：病理：肝脏淤血，肝细胞脂肪变性，中心性或局 灶性坏死、肝实质萎缩乃至肝硬化。 （二）原因及机制 2 甲亢合并药物性肝损 A：PTU：以肝细胞损伤为主。 转氨酶升高的发生率15%左右，多数在用药2个 月内，绝大多数较轻，临床明显的症状性肝炎的 发生率约1%，偶可导致肝坏死。 B：他巴唑，以淤胆性肝炎为主，很少见。机制不明 确，多数由免疫性因素介导。 （二）原因及机制 3 甲亢合并肝炎 A：合并病毒性肝炎。 甲、乙、丙或其他病毒性肝炎 B：合并自身免疫性肝炎或胆管炎。 少见。 (三)甲亢合并肝损害的处理 1、甲亢性肝损害 轻度临床症状不明显者，经抗甲亢治疗绝大多数可恢复。明显肝功能损害者应采取综合处理。 A：保肝治疗：如甘利欣、肝得健等 B：营养支持：高碳水化合物、高维生素 C：淤胆为主者：联合糖皮质激素、门冬酸钾 镁等。 D：合并甲亢心者：强心处理 (三)甲亢合并肝损害的处理 E：控制甲亢 低剂量抗甲状腺药物-首选他 巴唑,也可PTU。甲亢性肝损害的出现并 不能预示一定就药物性肝损害 F: 不适合或不愿药物治疗者,可行I131治疗 G: 有条件者：可试用血浆置换,以降低血 循环T3T4水平 H: 卧床休息 (三)甲亢合并肝损害的处理 2 甲亢合并药物性肝损害 甲亢治疗前后应常规检查肝功能，尤其在治疗的早期阶段。 多数病情较轻，无需停药。 症状明显的药物性肝损应及时停药，并给予保肝治疗。一般预后良好。 PTU致肝酶轻中度升高者，可考虑换他巴唑或行I131治疗。 他巴唑致肝脏郁胆者,糖皮质激素治疗,可考虑换PTU或行I131治疗。 二、甲亢合并粒缺 （一）发生率 他巴唑：0.8%左右 PTU： 0.4%左右 （二）发生时间 一般发生在药物治疗开始的前几周或几个月,半年后发生机会很少。 粒缺的发生常比较突然，多数在1~2天之内。 难以预防，加强血象监测，有利早期发现。 （三）机制 不十分明确。多数认为与免疫介导的粒细胞破坏有关。 与个体特异性有关，易感人群存在与HLA的某些位点（B27）有关。 服用PTU发生粒缺患者的淋巴细胞在体外再次暴露于PTU或他巴唑可见其发生母细胞性转化。 他巴唑和PTU之间常交叉，一般不相互替代治疗。 （四）处理 1 开始应用PTU或他巴唑之前检测血象，在治疗的开始数周或数月之内应定期监测血象，如保持稳定或轻度下降后又恢复正常，应持续治疗；若多次测定血白细胞计数均呈下降趋势，应建议停用抗甲亢药物。 （四）处理 2 监测血象多数无法预测或避免药物性粒缺，但可有助早期发现。一旦决定服用抗甲状腺药物，医师应告知患者，一旦出现咽痛和发烧应立即停药并前往医院就诊 3 粒缺一旦发生立即停用所用抗甲亢药物，即使经治疗粒细胞恢复后，也不再使用硫脲药物。 （四）处理 4 多数合并感染，应给予有效的广谱抗生素治疗，一般在1~2周内白细胞可恢复正常 5 应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或糖皮质激素或G-CSF联合糖皮质激素可明显缩短粒细胞的恢复时间 6 适当给予支持治疗 7 粒细胞恢复正常后