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癫疒间患者初次治疗及撤药的时机与方法 癫疒间患者初次治疗及撤药的时机与方法 作者：狄晴，张颖冬 作者单位：210029南京医科大学附属脑科医院神经内科 【关键词】 癫疒间 癫疒间患者一旦确诊，何时开始药物治疗、治疗有效后何时撤药及其方法是癫疒间正规治疗中的重要问题，对此临床医师、癫疒间患者及其家属都极为关心。及时合理地决定用药和撤药时机对患者的预后、避免不必要的药物不良反应以及生活质量将产生重要影响。然而，目前临床医师往往依据临床经验来决定癫疒间患者的初次用药和撤药的时机，缺乏循证医学的依据，现对此综述如下。 1 癫疒间患者初次用药的时机 报道［1,2］显示癫疒间患者治疗前发作的次数与预后成反比，因而建议癫疒间患者应尽早开始治疗。Elwes等［3］对一些从未治疗的癫疒间患者的病史回顾性分析显示，随着时间推移，疒间样发作的间隔时间可逐渐缩短，活动性癫疒间有恶化的自然趋势。抗癫疒间药物（AEDs）能预防50%～90%新诊断癫疒间患者的癫疒间复发,故对多次或早期频繁发作的癫疒间患者应给予积极的AEDs治疗，尽管AEDs常常可引起不良反应［1］。然而，对初次非诱发性疒间样发作或早期发作稀少的癫疒间，如何处理尚无定论。 1.1 初次用药时机对癫疒间复发的影响 反对初次疒间样发作后即开始治疗的证据往往来自于非随机的研究，认为初次疒间样发作后治疗与非治疗复发的危险无差别［4，5］。然而随后一些随机研究表明，初次疒间样发作后立即治疗可显著降低再复发的风险。意大利初次疒间样发作试验组通过随机、多中心研究［6］，将397例年龄2～70岁、发病7 d内、伴或不伴部分性发作的全面性强直阵挛发作的癫疒间患者随机分入立即治疗组和延后治疗组（第2次发作再治疗），两组治疗药物相同，为卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥或丙戊酸钠的单药治疗；立即治疗组2年累计复发率为25%，而延后治疗组为51%，其复发的风险是立即治疗组的2.8倍 ［95%可信区间（CI）1.9 ～ 4.2］。该研究组进一步研究［7］显示，在立即治疗组中，保持1年或2年无发作的比率分别为87%和68%；而延后治疗组分别为83% 和60%，差异无统计学意义。作者认为：虽然初次癫疒间发作患者给予抗惊厥治疗可降低其复发的风险，然而有50%的患者即使不治疗也不再发作，而且长久不发作也不受初次疒间样发作即刻治疗的影响。英国学者Marson等［8］对1847例单次疒间样发作或早期癫疒间患者进行立即治疗和延后治疗的随机、多中心、开放性研究，结果发现，立即治疗组治疗后到第1、2次再发作的时间以及第1次到第2次再发作时间均长于延后治疗组；在5年的随访中，立即治疗组76%、延后治疗组77%的患者在第3～5年中无癫疒间发作；并且两组患者的生活质量、抑郁焦虑症状、意外事故、癫疒间持续状态和严重并发症也均无差别。提示对1次发作或早期发作不频繁的癫疒间患者，早期治疗虽可降低其随后1～2年的癫疒间复发率，但不影响其远期的无发作率。 1.2 影响早期癫疒间复发的危险因素 Berg等［9］荟萃分析了13个研究结果的1930 例患者，经过2 年随访,首次不明原因癫疒间样发作后再次发作的总体几率为42%［95%CI 39%～44 %］，且60%～70%的复发患者在初次发作后6个月内发作，以后再发的危险明显减小。Kim 等［10］探讨了早期癫疒间患者的临床特征在预测癫疒间复发中的作用，以便于决定癫疒间患者早期是否需要治疗。在有2～3个类型的疒间样发作、神经功能缺损或EEG异常3个因素中，只要有1项符合则归为中度危险组；有≥2项或≥3种类型疒间样发作则归为高度危险组；仅有一种疒间样发作类型则归为低风险组。结果显示对低复发风险的癫疒间患者，早期抗癫疒间治疗无益；但对中～高度危险因素的癫疒间患者，早期抗癫疒间治疗具有潜在的利益。印度学者［11］也对初次疒间样发作后复发的危险因素进行了前瞻性研究，对76例排除了症状性癫疒间或头颅CT扫描有异常的初次疒间样发作患者随机分入治疗组和非治疗组。76例患者中22例有疒间样复发，其中18例在3个月内复发；复发患者初次疒间样发作持续时间长于非复发患者［(10.1±5.2) vs (6.5±4.1) min］；16例有EEG异常的患者中，12例复发，而60例EEG正常的患者中，只有10例复发(P0.001)；36例治疗者中，4例复发，而40例未治疗者中18例复发（P0.002）；10例有家族史的患者中6例复发，而66例无家族史的患者中仅有16例复发(P0.05)。结果提示头颅CT正常、EEG正常、疒间样发作时间短、无家族史、第1次发作3个月后、首次发作即刻治疗的原发性癫疒间患者再次发作的几率小。