糖尿病黎明现象及其临床处理.docVIP

糖尿病黎明现象及其临床处理 清晨高血糖是糖尿病(DM)控制不良的主要表现，也是影响DM控制质量的关键，而国外研究发现99%以上的清晨高血糖为DM黎明现象(DP)。DP在DM患者乃至正常人群中普遍存在，尤其在DM患者表现突出，成为紧密控制DM所必须攻克的难点。 1 DMDP的概念及其诊断 DMDP是DM患者在夜间血糖控制尚可且平稳，即无低血糖的情况下，于黎明时分(清晨3～9时)由各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态。DP多发生在 DM患者中，亦可见于健康人群。应该注意DMDP与其它原因的清晨高血糖相鉴别，如降糖剂或夜间胰岛素(INS)不足所致夜间基础血糖升高延续至清晨的清晨高血糖、降糖剂过量所致的夜间低血糖后反应性高血糖(Somogyi现象)等。诊断除了解患者有无乏力、心悸、饥饿和出汗等低血糖症状、睡前尿糖及降糖剂的使用方法外，夜间每1～2小时监测一次静脉或毛细血管血糖，或用持续血糖监测仪监测夜间血糖，根据夜间血糖绘制夜间血糖曲线而作出正确诊断。目前多采用微型试纸血糖仪监测夜间手指毛细血管血糖，比静脉血糖微高，相关性良好。DMDP、夜间基础血糖升高的延续和Somogyi现象的夜间血糖曲线的鉴别及特征如图所示。 2 DMDP的可能机理 2.1 INS拮抗激素水平升高及INS抵抗增加 有人测定DMDP患者黎明时的血清生长激素(GH)、皮质醇、胰高糖素及儿茶酚胺等水平高于无DP的DM患者，且用药物抑制上述拮抗激素的分泌可控制DMDP。大多数研究表明DMDP患者清晨血清GH水平升高为DP的主要原因，有人发现健康老年人GH分泌明显减少，其基础分泌仅为青年人的30%，且无明显DP发生。 2.2 机体对INS的廓清和需要量增加 有人对INS完全缺乏的IDDM并DP患者夜间持续输注葡萄糖(GS)和INS，发现维持其稳定的夜间血清INS水平于黎明时所需的INS输注速率加大，即机体对血清INS的廓清率增加。也有人用GS钳夹试验对DMDP患者夜间持续输注GS和INS，结果发现维持其夜间稳定的血糖水平于黎明时分所需要的INS量增加，可能与黎明时患者的INS拮抗激素分泌增加和机体对INS的廓清率增大有关。 2.3 其它 如患者的精神状态、黎明时的觉醒及睡眠深度等均可影响黎明时的血糖水平；另有很多研究证明正常人也存在DP，提示DM患者的DP仅为正常生理过程的扩大并明朗化，且为DM患者对血糖的代偿调节功能不全的表现。 3 DMDP的临床处理 3.1 一般治疗 消除患者的精神负担，改善和加深睡眠，合理饮食、运动治疗和选用降糖剂，改善INS敏感性等，均有利于DMDP的控制。 3.2 INS治疗 3.2.1 速效INS的应用 有人将DMDP患者早餐前皮下注射(SC)的速效INS和早餐提前至黎明时应用，也有人于黎明前肌注速效INS或夜间持续静滴速效INS均取得一定疗效，但因给患者带来诸多不便不易为患者所接受；较好的方法为持续皮下注射胰岛素(CSII)治疗过程中，于黎明时分增加速效INS用量，但开环式CSII缺乏持续血糖监测易发生低血糖反应，闭环式SCII价格昂贵不易推广。 3.2.2 中效INS的应用 3.2.2.1 晚餐前(17:30)SC中效INS???? 有人于晚餐前SC中效INS可有效地控制DM患者DP，多选用作用高峰持续时间较长的Monotard和Lente，若晚餐前与速效INS混注降低晚餐后高血糖更有利于DMDP的控制。 3.2.2.2 晚睡前(21:00)SC中效INS???? 有人于夜晚睡觉前SC中效INS成功地治疗了DM 患者的DP且疗效明显优于晚餐前应用，可选用Monotard或Lente甚至作用高峰持续时间较短的NPH。作者在固定饮食和活动量及INS种类和剂量的前提下，将DP的IDDM患者晚餐前SC之NPH原剂量移至晚睡前SC成功地控制了DMDP，可能与NPH作用高峰后移至黎明有关。 3.2.2.3 根据DMDP患者夜间血糖曲线所提示的DP出现的时间和轻重，选择作用高峰与DP出现时间相吻合的中效INS及其注射时间并调整注射剂量。亦可参考DMDP患者的用药习惯选择注射方案。 3.2.3 长效INS的应用 有人早餐前SC长效INS-PZI或Ultralente治疗DMDP患者有效，且以Ultralente为首选。 3.2.4 高纯度INS的应用 选择高纯度、抗原性小的INS，提高INS敏感性，减少INS抗体形成，可选用单峰(MP) 或单组份(MC)INS，以抗原性较小的猪INS较好，经济条件较好的患者可选用无抗原性的人INS。 3.3 生长抑素(SMS)治疗DMDP 最早有人发现夜间持续静滴速效SMS可抑制DM患者黎明时的GH分泌从而治疗其DP127;，清晨高血糖得以消除，但因速效SMS作用持续时间短，不便给药，加之对许多内分泌系统的影响