减肥前必填的健康问卷.docVIP

本着对您负责任的态度，为了更了解您的身体情况才能帮您量身定做的咨询，请在与我联系前做好这个问卷，20道题都要认真回答，姓名电话性别年龄身高体重也都要填哦。做好问答后，您可以发到我的邮箱，记得一定要把20个答案和姓名电话QQ年龄身高体重都一并发过来，不然没办法跟您联系，也没法准确了解你身体状况，每天找我咨询的人比较多，不写清楚我也搞不清楚是谁发的。感谢配合！ ? 体 重 控 制 问 卷 姓名___________??? 电话_______________????? QQ_______? 性别______年龄______身高_______体重_______ ? 1. ?你是认真的很想减重吗？ ________ A无所谓? B比较认真? C真的很想减，只要可以健康的瘦下来 2. ?你家人当中有肥胖的吗？ ________ A全家都胖? B有一两个胖? C没有 3. ?你是从小到大都胖还是近几年才胖的？（产后肥胖请注明） ________ ? ?A从小就胖? B长大后才胖的? C近一两年胖的 4. ?你以前用其他方法或药物减过肥吗？ （包括节食，减肥药，针灸，抽脂等） ________ A减过很多次? B减过一两次? C没有 5. ?最近半年之内有减过肥吗？ ________ A最近半年不停的在减肥? B有减一次? C没有? ? 6. ?你平时三餐有按时按量的吃吗？ ________ A经常不按时? B偶尔不按时? C都很按时吃 7. ?有吃早餐的习惯吗？（早餐拖到10点半以后吃也不算吃早餐了。） ________ A经常不吃? B有时吃有时不吃? C 每天都吃早餐 8. ?有吃夜宵的习惯吗？（晚上8点以后进食都算夜宵） ________ A经常一个礼拜吃两三次以上? B偶尔才吃一次? C基本没有吃夜宵的习惯 9. ?你口味很重吗？（口味重就是指爱吃咸或辣或比较油的，都算口味重。） ________ A很重? B一般? C清淡 10. ?你饭量比较大吗？ ________ A很大，一顿吃三碗以上?? B一般，一到两碗??? C比较少，一小碗饭，很容易饱 11. ?你有便秘的问题吗？（每天至少一次大便才算正常，并且是很轻松的，不然都算便秘。） ________ A有? B偶尔? C没有 12. ?你有肠胃方面的问题吗？ ________ A有，经常胃不舒服? B有时有点不舒服 C没有 13. ?你每天有喝到2000CC的水吗？（4瓶矿泉水瓶子那么多） ________ A每天都很少喝水 B有时有喝到? C每天都有喝到 14. ?你有运动的习惯吗？（每周运动至少两次，每次至少两小时。） ________ A几乎不运动? B 想起来就运动一下? C有保持运动习惯，每周都运动 15. ?你的工作是经常坐着不动的吗？ ________ A一天到晚几乎都坐着? B一半坐着，一半出去跑? C 经常跑，很少坐着不动 16. ?你工作压力大吗？ ________ A很大? B一般? C没有一点压力很轻松 17. ?你每天按时睡觉吗？（11点以后睡觉都不算按时睡） ________ A经常熬夜? B有时很晚睡? C每天都按时睡觉 18. ?你睡眠质量好吗？ ________ A非常差? B一般? C很好 ? 19. ?你最近有吃什么药物或保健品吗？ ________ A有吃很多不同种药物? B 有吃一种药物? C没有 如果有，请注明在吃什么____________________________ 20. ?你还有其他方面的身体问题吗？（心脏/血压/血脂/肝问题，亚健康/易疲劳/情绪问题） ________ A有很多?? B一点?? C没有 如果有，请注明在吃什么____________________________ ^_^朋友们你好，我是一名专业的体型管理老师，营养顾问。我崇尚使用健康的方法帮助人们健康减重，在减重过程中帮助你养成良好的生活饮食习惯，让你拥有健康的易瘦体质一辈子美丽。