胆道手术损伤十二指肠的原因与对策.ppt

本文观看结束！！！ 术中及时发现果断处理 术中一旦发现十二指肠损伤，应果断采用Kocher切口，打开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠向内翻转，在胆总管胰腺段及十二指肠后壁处，寻找裂口予以修补。 术中正确处理： 术中及时发现果断处理 　　应注意探条多半是先穿透胆管壁再伤及十二指肠的，不要忽略了胆总管下段的瘘口。胆总管下段瘘口多位于后壁且靠近十二指肠乳头部，修补有一定困难，远期还有狭窄的可能。应将后方的胰腺组织（或纤维组织）切开，解剖出胆总管胰腺段，显露瘘口，以3/0 或 4/0 的微乔线修补，并放置 T 管引流。 术中正确处理： 术中及时发现果断处理 　　也有作者认为术中寻找胆总管下段瘘口很困难，且有误伤主胰管的危险，因此主张作 Oddi 括约肌成型术后于直视下修补穿孔，可保护主胰管开口免遭误缝之虞。但该术式并发症多，值得商榷。 术中正确处理： 术中及时发现果断处理 　　如无把握，可横断胆总管，远端关闭，近端与上段空肠行 Roux-en-Y 吻合。十二指肠破损处则直接缝合。修补完毕后，腹膜后须放置双套管持续低负压引流，胃管要置于十二指肠损伤处以远，持续有效引流。 术中正确处理： 术后仔细观察积极干预 一旦发现，立即探查 仔细观察，高度警惕 术后仔细观察积极干预 　　 胆道探查术后的病人，一定要仔细观察，切不可掉以轻心。由于十二指肠损伤时消化液多漏出于腹膜后，腹部症状与体征有时可以不明显，医生很难迅速作出明确判断。 术后仔细观察： 术后仔细观察积极干预 　　但病人中毒症状重，常有难以名状的全身不适。若术后1~2 天即出现高热、腰背部酸痛、腹胀、腹痛、神志淡漠，甚至有休克的表现，即应高度警惕十二指肠损伤的可能。 术后仔细观察： 术后仔细观察积极干预 　　此时应立即进行腹腔穿刺、立位腹部平片、B超、CT 等项检查，尽快明确诊断。 　　T 管造影或口服碘水造影见右上腹有造影剂外溢，或口服美蓝见腹腔引流管蓝染，均是十二指肠损伤的明确征象。 术后仔细观察： 术后仔细观察积极干预 　　 一旦发现有十二指肠损伤，要毫不犹豫地剖腹探查。切不可瞻前顾后、心存侥幸、延误时机。须知早一刻手术引流，病人就多一分生还的希望。 积极手术补救： 术后仔细观察积极干预 　　再次手术时，由于胆汁、胰液、十二指肠液等对组织均有高度的腐蚀性，局部炎症水肿非常严重，此时千万不要再试图寻找胆总管下段的瘘口或直接修补十二指肠的破损处，否则必致再次肠瘘的严重后果。 积极手术补救： 术后仔细观察积极干预 　 妥当的做法是行胆总管空肠Roux-en-Y吻合；但如果发现早，十二指肠穿孔较小，周围炎症水肿较轻时，也可考虑直接修补。穿孔较大时应于穿孔处放置蘑菇头导尿管，简单荷包缝合固定；周围再放置引流管。 积极手术补救： 术后仔细观察积极干预 　　此外还必须加行胃造瘘术，以旷置十二指肠瘘口，减少消化液对损伤部位的侵蚀，促进愈合；肝下间隙须放置双套管，术后持续低负压引流，以避免渗出液和漏出的消化液在局部积聚，注意引流一定要通畅，必要时可放置多根引流管。如果病情需要，还应加行营养性空肠造瘘。 积极手术补救： Nanjing University * Nanjing University 南京大学医学院附属鼓楼医院 陈 刚 胆道手术损伤十二指肠 的原因与对策 概 述 　 胆道手术中容易发生意外的地方是Calot`s 三角区。误伤肝总管、肝动脉、门静脉的事情时有发生。即便经验丰富的专家，不少亦曾有在此处犯错误的经历。因此，外科医生在解剖Calot`s 三角时常如履薄冰，慎之又慎。 概 述 　 一旦打开胆总管，则每每会有险滩既过，坦途已呈的轻松感。殊不知平静的水面下依然潜伏着暗礁，探查胆总管下段时若手法不当，常会损伤胆管壁和十二指肠，术中若未能及时发现并妥善处置，多数病人将因无法控制的腹膜后感染而致死亡。 十二指肠解剖学特征 　 十二指肠呈 “C” 形半包绕胰头，大部分深居腹膜后，无明显系膜结构，活动范围甚小。十二指肠无血管弓，为终末动脉供血，故血供极差，愈合能力亦极差。除小范围局部或节段性十二指肠切除外，不能作肠段切除吻合，而须连同胰头一并切除。 十二指肠解剖学特征 　 由于十二指肠位置深在，除非医生特别警惕，否则术中十二指肠损伤很难被发现。而一旦漏诊，后果不堪设想，大量胆汁、胰液、肠液流入腹膜后间隙，将导致严重的腹膜后感染，消化液的大量丢失又会引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，病情发展之迅猛犹如江河决堤，难以收拾。 腹膜后间隙解剖学特征 　 腹膜后间隙是指壁层腹膜覆盖后腹壁形成的潜在性间隙。其上界为膈肌，下界为盆膈，两侧以第十二肋尖至髂嵴中点的垂直线为界。它的后面为椎体、腰大肌、腰方肌、腹横肌以及骶骨和