2013年度医疗服务整体管理与质量控制评估表(护理、院感部分).xls

门急诊病例输液合理性评估 门急诊病历质量 运行病历质量 医疗器械管理 抗菌药物临床应用管理 重症医学科院感管理 手术室院感管理 医院感染管理质量评估表 医院护理管理（一级医院） 围手术期管理（临床） 住院病历终末病历质量 检查当日未正常安排手术，扣3分 2、缺手术部位识别标示相关制度与流程（对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记；对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定）扣2分，不完整扣1分； 2. 手术前未告知使用血与血制品的必要性，扣1分，未告知使用的风险和利弊，扣1分，未告知其他可选择方法扣1分。 护理管理质量评估表（2013年度，一级医院） 手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应符合要求。 重点科室院感管理质量评估细则—手术室 专家签名： 评估日期： 1.人员准入 1.1各级护士必须持有执业证书，并依法注册。 2.1查对制度：建立医嘱和治疗双人查对制度、手术病人查对制度、输血查对制度等。 2.2.1制定适宜的护理工作指引、专科护理指引或护理常规。　 要求常规、指引科学合理,具有可操作性，并在实际工作中落实。一项不符合要求扣1-2分　 2.3 专科护理措施到位，护士掌握专科常见药物、专科疾病、专科技术的相关知识，并应用于临床。 1 合理使用各项风险预警标识、危险标识，病人身份标识清楚。使用细胞毒性药物、高渗药物时挂“防外渗安全警示”标识，有预防措施。 1. 跌倒（坠床）病人管理 查资料 医疗器械管理评估细则（2013年） 二、医疗器械采购与验收（10分） 应从具有医疗器械生产、经营资质的企业采购产品，并建立供货单位档案。 抽查当年采购的植入器械、耗材（各1种），查《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械注册证》（含附件《医疗器械注册登记表》）、合格证明。同时审核销售人员的身份证明文件及其所在企业法人的销售授权委托书是否齐全并在有效期内。从非法企业购进扣4分，资料不全，少一项扣2分。 一次性使用无菌器械应当有采购记录（追溯管理），按记录能追查到每批产品的进货来源 抽查1种当年采购的一次性使用无菌器械的采购记录。不能溯源扣2分。 三类医用耗材技术档案在院感科备案 抽查当年采购的“三类”医用耗材的技术档案一份，未备案扣2分。 医疗设备、耗材的验收由设备科及使用科室联合参加，并有验收报告。验收报告应包括所验医疗器械的产品名称、规格型号、批号或机身编号、生产厂商、供货单位、医疗器械注册证号、有效期、购货日期、产品外观情况、是否有中文印刷包装或中文使用说明书、合格证等反映产品质量和来源的内容。 抽查当年采购的医疗设备、耗材、植入器械（各1种）的验收报告；无验收报告的每1 种扣1分，验收报告内容不全的扣0.5分； 三、医疗器械仓储（3分） 按照医疗器械的储存要求设置单独的库房，有验收区、合格品区和不合格品区，各区应有明显标识。库存医疗器械分类摆放、标签清晰规范，库内外环境整洁。过期、失效或变质的医疗器械应设专门的存放区，不得与正在使用的医疗器械混存，并有醒目的辨认标识。库房“五防”措施保持良好（防火、防尘、防鼠、防潮、防虫）。 检查库房现场 。未单独设置医疗器械库房，扣1分；仓储区未分区存放的，扣1分；不分类摆放、标签不清晰的，扣1分；“五防”措施缺失的，扣1分。 四、医疗器械使用（14分） 建立一次性使用无菌医疗器械使用后的销毁制度。销毁使用过的一次性无菌器械应做到使其零部件不再具有使用功能，经消毒作无害化处理，并作好记录。不得重复使用一次性使用无菌器械 无一次性使用无菌器械的销毁制度的，扣1分；发现重复使用一次性使用无菌器械的，扣3分；使用后不销毁或不按要求销毁的的，扣2分；无销毁记录的，扣2分。 体外诊断试剂实行效期管理制度 抽查两种体外诊断试剂，检查是否在有效期内。存在超出有效期的，扣2分。 建立维修、维护、保养制度，有维修、维护、保养记录。对使用较长时间的医疗器械加强维护与检修。建立医疗器械档案，档案由设备科统一管理。 查相关制度，抽查2台设备（其中一台是50万元以上）近期维修、维护、保养记录和档案。发现1件未按规定执行的，扣1分。 设备科与医务科定期对抢救设备和大型医用设备进行使用安全情