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功能失调性子宫出血临床诊疗指南草案（讨论稿） 中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组 一、前言 功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）由于表现多种月经紊乱形式，作为妇科门诊常见疾患，处理时有困惑。仔细除外全身及生殖系统器质性疾病后，应首先明确子宫内膜是暴露在单一雌激素刺激下，或在雌、孕激素正常周期性影响下，即卵巢有无排卵是治疗的内分泌基础。孕酮影响对子宫内膜稳定性是十分必要的。多项研究指出孕酮调节细胞外基质蛋白水解酶（MMPS），继而影响子宫内膜重塑、血管重建及月经期组织崩解。雌、孕激素不恰当的影响使受之调控的炎性细胞因子、MMPS等失衡而导致功能失调性子宫出血。诚然对育龄期子宫内膜周期变化的组织学形态及内分泌激素的变化规律已有十分清楚的描述，然而更深层的分子学及其相关机理尚待研究。致成DUB的生理学本质与正常内膜生物学行为大相径庭。 临床上对DUB不同的临床表现及内分泌机制给予不同程度及方式的处理，对月经过多应用一般止血药、激素或手术治疗、有无排卵的不同处理原则，均显得繁杂。因而就这一妇科常见病提出规范化诊治原则是十分必要的，这是本指南制定的宗旨所在。 二、定义、分类和流行病学 正常月经周期为天经期持续天，平均失血量为ml。凡超过此范围的子宫出血均属异常。关于月经紊乱，最常见的有3个概念，异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）周期为天经期持续天，平均失血量为ml的所有异常。 异常子宫出血可分类如下： 【异常子宫出血】 器质性疾病造成的异常子宫出血（详见附件1）： 全身系统性疾病造成：主要为凝血功能障碍造成的异常子宫出血； 妊娠：各种病理妊娠（异位妊娠、各种流产）造成的异常子宫出血； 避孕药具：由于避孕药造成的突破性出血和避孕器具造成的异常子宫出血（详见附件4）； 生殖系统器质性疾病： 炎症 肿瘤 外伤 功能失调性：由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血； 有排卵性：有周期性排卵； 月经过多：有周期性排卵，但由于子宫局部前列腺素合成及纤溶亢进等因素造成的月经出血量每周期在80ml以上； 经间出血 月经频发：有周期性排卵，但月经周期缩短，由于黄体功能不足造成； 经期延长：有周期性排卵，但月经出血时间延长，由于黄体萎缩不全造成； 排卵期出血：有周期性排卵，但在排卵前后发生的少量子宫异常出血，目前原因不清； 无排卵性：无周期性排卵； 青春期无排卵性功血：青春期由于生殖内分泌轴尚未建立正常协调关系，无排卵，由于雌激素撤退或突破而造成的子宫异常出血； 绝经过渡期无排卵性功血：绝经过渡期由于卵巢即将无功能，无周期性排卵，由于雌激素撤退或突破而造成的子宫异常出血； 关于各种异常出血的流行病学统计：由于器质性疾病者，可参考相应疾病的临床诊疗指南，而功能失调性子宫出血目前国内尚无大规模的流行病学调查数据，国外资料多为月经过多方面。世界卫生组织WHO）资料显示育龄期女性中19%有月经过多其最常见的原因为功血美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB；加拿大9%~30%的育龄期妇女出现月经量过多，随着年龄增长，发生率呈上升趋势，高峰发生在绝经前期香港1/20妇女一生中曾发生过月经过多国内报告采用整群分层随机抽样在15个省市的100个社区对9951名女性进行妇科常见病调查结果显示未绝经者中月经紊乱占34.5%，生殖道感染42.9%。73年9月～1981年12月共收集624例功血，其中青春期42.8%，育龄期9.3%，更年期24.2%；而2005年收集84例主诉月经过多患者中，有排卵型36例(42.9%)，其中17例(20.2%)无器质性疾病。由于相关资料尚不多，建议加强临床观察，收集主诉月经量多、功能性有排卵性月经过多的患病率。 三、功能失调性子宫出血的诊断 传统观点认为功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）是一类由于生殖轴（下丘脑－垂体－卵巢轴）神经内分泌调节机制失常引起卵巢性激素分泌失调所致的异常子宫出血，简称功血；换言之，功血是一类限于生殖轴功能失调为病因而非器质性病理原因的异常子宫出血。 功血的分类及诊断 功血有按发生年龄分类和按有无排卵分类。不同年龄段的功血病因机制不同。有排卵和无排卵功血的子宫内膜出血机制不同。 按功血发生年龄分类 发生在青春期（13－18岁）的功血，称青春期功血；发生在围绝经期的功血，称为围绝经期功血，或称更年期功血。 按有无排卵分类 有无排卵型功血和有排卵型功血之分。 无排卵性功血：临床表现为出血失去规律性（周期性），间隔时间时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止；出血频繁或出血多者可引起严重贫血或休克。 有排卵性功血：病因有黄体功能异常和子宫内膜血管调控机制异