大C申请表.doc

附件1 乙类大型医用设备配置 申 请 表 设备名称 数字减影血管造影机 医疗机构名称 邢台医学高等专科学校第二附属医院 所在设区市 邢台市 填报日期 2014年月日 表 说 明 1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。 3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。 5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。 6.本表一式三至四份，由医疗机构、设区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。 一、基本情况 医疗机构全称 邢台医学高等专科学校第二附属医院 法人代表姓名 郭靠山 联系人 郭风雪 医疗机构等级 三级 联系电话 详细地址 邢台市钢铁北路618号 编制床位数 900张 卫生技术人员数 660人 日均门急诊人次 900人次 年手术人次 3332人次 二、申请配置设备情况 设备名称 （包括英文） 数字减影血管造影机 主要性能和用途 （可另附页） 另见附页 主要辅助设备 名称及数量 一、激光相机一台；二、彩色打片机一台；三、双筒高压注射器一台；四、工作站一套；五、中央空调一台 资金来源 自筹资金 三、操作人员资质情况 姓名 性别 教育程度 职称 资格名称 证书编号 张雪峰 男 本科 主任医师 全国医用设备使用人员业务能力考评合格证 张学强 男 本科 副主任医师 大型医用设备上岗合格证 刘晶开 男 专科 技师 全国医用设备使用人员业务能力考评合格证 孙书超 男 本科 技师 全国医用设备使用人员业务能力考评合格证 王俊波 女 本科 护师 大型医用设备上岗合格证 四、可行性研究（另附） 五、医疗机构签章 　 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 六、县级卫生行政部门意见 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 七、设区市卫生局意见 　 　负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 附件2 乙类大型医用设备配置可行性研究报告 一、申请配置的必要性和依据 （一）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等） （二）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况） 二、申请设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性） 三、申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用 四、申请设备预期使用情况分析 五、人员资质情况（拟配置科室的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设等） 六、项目投资分析（项目总投资、资金来源和筹措方式等。） 七、社会效益与经济效益分析（社会效益初评：包括学科建设、诊断/抢救/治疗等临床效果、病人住院日、病人来源分析；经济效益评价等） 电子计算机X射线断层扫描技术（128排及以上螺旋CT） 主要性能和用途 一、扫描速度极快，心脏成像几乎不考虑心率影响，成功率接近100％，应用于心内科及心胸外科，心肌供血、冠状动脉狭窄及管腔内斑块的定性等； 二、射线辐射剂量减少约80％，可用于全身体检及多部位复合伤检查，分析体液性质等； 三、极快的扫描速度和全身大螺旋应用于头颈血管、骨科的骨骼的直接减影等； 四、探测器的宽度明显增大，全身灌注成像更方便实施，对神经内科的脑血管病做到及时诊断，对肿瘤科的肿瘤可作出定性诊断； 五、全身大范围扫描更简单易行，瞬间完成全身各器官、各系统的成像，对急诊科抢救危重复合伤患者至关重要。