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模板工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工 程 名 称 施 工 单 位 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 验收部位 项 目 经 理 技术负责人 施工负责人 质量检验员 交方班组 接方班组 制 表 人 工程数量 检验日期 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 CJJ2-2008《城市桥梁工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 主控项目 1 模板加固支撑刚度及强度 第4.2.1条 2 模板起拱及坡度 第4.2.5条 3 隔离剂品种及涂刷 第4.2.2条 一般 项目 1 模板安装允许偏差 项目 允许偏差（mm） 钢模板 不刨光模板 4 表面平整度 刨光模板 3 钢模板 不刨光模板 5 垂直度 ≤0.1%H且≤6 轴线偏位 10 顶面高程 +2 -5 断面尺寸 ±10 预埋件及洞口偏位 ≤15 平均合格率： % 检 验 结 论： 施工单位检查 评定结果 专业工长 （施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 模板工程检验批质量验收记录表 WSZL－5 工 程 名 称 施 工 单 位 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 验收部位 项 目 经 理 技术负责人 施工负责人 质量检验员 交方班组 接方班组 制 表 人 工程数量 检验日期 CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定 CJJ2-2008《城市桥梁工程施工与质量验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 主控项目 1 模板加固支撑刚度及强度 第4.2.1条 2 模板起拱及坡度 第4.2.5条 3 隔离剂品种及涂刷 第4.2.2条 一般 项目 1 模板安装允许偏差 项目 允许偏差（mm） 钢模板 不刨光模板 4 表面平整度 刨光模板 3 钢模板 不刨光模板 5 垂直度 ≤0.1%H且≤6 轴线偏位 10 顶面高程 +2 -5 断面尺寸 ±10 预埋件及洞口偏位 ≤15 平均合格率： % 检 验 结 论： 施工单位检查 评定结果 专业工长 （施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日