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医保政策应知应会内容 一、城镇职工医保政策 （一）职工医保住院报销费用如何计算 患者住院实际报销费用=〔总费用-起付标准-乙类药品先自付10%-特殊检查、特殊治疗先自付20%-超限价项目费用-自费（药品、检查和材料）〕×政策报销比例。 （二）职工医保住院医疗费起付标准是多少？ 1.一级及以下医疗机构200元、二级医疗机构440元、三级医疗机构880元、一级社区卫生服务机构160元、二级社区卫生服务机构为400元。 2.一年内多次住院的，每增加1次其住院起付在上述标准基础上降10%；降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次，一级医院不得低于100元/次。 3.凡取得《特殊病种证》的参保人员，每年度按就诊医院最高级别，只付一次住院起付费。 （三）职工医保住院费用报销比例是多少？ 1.参保人员住院医疗费在起付标准以上至统筹基金支付限额以下的部分，在职职工在三级定点医疗机住院报销85%，二级定点医疗机构住院报销87%，一级定点医疗机构住院报销90%。 2. 参保人员住院医疗费在起付标准以上至统筹基金支付限额以下的部分， 退休人员在各级定点医疗机构住院仍按95%的比例支付，其余费用自负。 （四）职工医疗保险报销支付方式及最高支付限额是什么？ 1.职工医疗保险报销支付方式分为统筹基金和大病补充医疗保险支付。 2. 统筹基金支付：指一年内报销费用在3.2万元以内的部分，由区医保中心统一支付。统筹基金支付住院医疗费用和门诊特殊病种医疗费最高限额为3.2万元/人·年。 3. 大额补充医疗保险支付：指一年内报销费用在3.2万元以上53.2万元以下的部分，由商业保险支付。大病补充医疗保险最高支付限额为50万元/人·年，符合大额补充医疗保险报销范围的医疗费用按100%报销。 二、城乡居民医保政策 （一）城乡居民医保住院报销费用如何计算？ 患者住院实际报销费用=〔总费用-起付标准-乙类药品先自付10%-特殊检查、特殊治疗先自付20%-超限价项目费用-自费（药品、检查和材料）〕×政策报销比例。 （二）城乡居民医保普通门诊费用如何报销？ 1.在定点医疗机构和定点零售药店购药所发生的医疗费用，报销比例为100%，累计报销金额不得超过60元/人·年。 2.家庭成员间可调剂使用。 3.门诊基金当年未用完的，且续保的，可自动结转下年使用。 （三）城乡居民医保住院报销标准是什么？ 1.住院报销标准 定点医疗机构类别 档次 起付标准（元） 报销比例（%） 最高支付限额 一级医院 一档 100 80 一档7万元/人·年，二档11万元/人·年。 二档 100 85 二级医院 一档 300 60 二档 300 65 三级医院 一档 800 40 二档 800 45 备注：1.未成年参保者住院报销比例在同档成年参保者的基础上提高五个百分点。 2.产前检查定额补助100元，住院分娩定额补助400元。 三、工伤保险相关政策 （一）职工工伤保险门诊最多开药天数是多少？ 职工工伤保险病人门诊开药一般不超过5天（职业病2周）。 （二）工伤职工住院后什么情况下需审批？ 工伤职工治疗工伤一次住院费发生额超过两万元或住院时间超过30日，应填写《重庆市工伤医疗特殊情况申报表》报医保科和区工伤中心审批。 （三）工伤职工在工伤医疗期间治疗与工伤无关联的疾病如何处理? 工伤职工在工伤医疗期间治疗与工伤无关联的其他疾病所发生的医疗费用应单独记帐，工伤保险基金不予支付。 （四）工伤病人入院后多少时间必须申报医保科？ 工伤病人住院72小时内由患者住院科室向我院医保科申报。 （五）职工工伤保险出院带药有什么规定？ 职工工伤保险病员出院带药在病历中必须有详细记录，一般不超过7天，特殊情况不超过14天，且同类药品不超过2种。 四、门诊特病相关政策 （一）特殊病种种类 1.职工和居民医保均可办特病的病种（共16种）： 血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤的放（化）疗和晚期的镇痛治疗；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；糖尿病１型、２型；冠心病；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；结核病；风湿性心瓣膜病；类风湿性关节炎；慢性肺源性心脏病、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；甲亢。 2.职工医保另外可办特病的病种（共5种）： 支气管哮喘；重度前列腺增生；帕金森病；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）。 3. 城乡居民医保另外可办特病的病种（共6种） 严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋病机会性感染；唇