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医源性臂丛神经损伤 医脉通?2013-12-18?发表评论?分享 文献标题：Iatrogenic nerve injuries in shoulder surgery. 文献来源：J Am Acad Orthop Surg 2013 Dec 21 12 :717-26 随着对肩关节解剖结构和肩部损伤后病理生理改变的认识逐步深入，接受开放手术或关节镜下手术的肩部损伤病例也越来越多。 尽管新技术的发展带来了手术器械和现代手术操作的进步，诸如周围神经损伤在内的手术并发症可能成为患者功能障碍以及痛苦的重要原因，并可能使医师面临官司。最近有文献综述发现肩关节周围的医源性神经损伤发生率明显高于以前的认识。 由于医师对患者的评估不足，因此导致文献对肩关节周围神经损伤的报道低于实际发生率。而详细的体格检查加上恰当的辅助检查能较为容易地确定这样一些损伤。 掌握肩关节的详细解剖结构以及对每一种手术操作存在某些特定神经损伤风险的认识有助于防止神经出现灾难性损伤的可能性。 美国Madigan军医中心的Scully WF等复习了臂丛神经、肩胛上神经（suprascapular nerve，SSN）、肌皮神经、副神经的解剖结构，以及可能损伤这些神经损伤的特定手术操作。 臂丛神经 臂丛神经由C5-C8及T1神经根的腹侧支合并形成，其中C5和C6神经根合并形成上干，C8和T1神经根合并形成下干，C7神经根独立形成中干。C5和C6合并形成上干后立即分出SSN。 随着臂丛神经走向锁骨后方，上述三支神经干分别分为前后两股。然后在锁骨后方由三支后股合并形成后束，上干和中干的前股合并形成外侧束，而下干的前股单独形成中间束。 继续向下走行，臂丛神经成为锁骨下丛，各神经束转变为相应的终末分支。其中外侧束分为肌皮神经及正中神经的一部分；中间束分支形成尺神经及正中神经的另一部分；后侧束则分支形成腋神经和桡神经。 此外，臂丛神经还分出其它一些重要的分支，而颈胸段神经分支也沿着臂丛神经的下外侧走行方向形成另一些重要的神经支。如近端由C5分支形成的肩胛背神经、C5至C7分支共同形成的胸长神经；而在神经干水平，有由上干分支形成的SSN和锁骨下神经丛。 锁骨后神经丛无支配肌肉的神经分支。继续向远端走行至锁骨下丛水平，外侧束发出分支形成胸外侧神经。从近端走行至远端，后束依次发出分支形成肩胛上神经、胸背神经以及肩胛下神经；而内侧束分支形成胸内侧神经、臂内侧皮神经以及前臂内侧皮神经。 肩关节周围手术可能导致医源性臂丛神经损伤，其中患者体位是造成损伤的原因之一。侧位下手术时臂丛神经损伤的发生率显著高于沙滩椅体位，其总体发生率高达约10%。 臂丛神经损伤可能与上肢位置以及术中牵拉有关。将肩关节放置于45°前屈、90°外展位或45°前屈、外展中立位下均能在扩大手术野的同时显著降低臂丛神经受到的张力。有研究者指出：8.2% 的肩关节前方不稳定病例、1%-4%的肩关节镜手术病例以及1%-2%的肩袖损伤修补病例会发生臂丛神经损伤。多数臂丛损伤病例的临床表现多样，预后不一。 肩胛上神经 SSN为包含运动和感觉纤维的混合神经，主要由C5和C6神经根腹侧支组成，有时也有C4神经分支加入，是臂丛上干的一部分。其运动支支配肩胛上肌和肩胛下肌，分别负责肱骨的外展和外旋运动，并作为肩袖复合体的一部分参与稳定盂肱关节（GH）。 SSN也负责传导来自于GH后方关节囊的感觉神经冲动，与胸外侧神经一起支配肩锁关节、喙锁韧带以及肩峰下滑囊的感觉。 SSN从臂丛神经上干发出后即在颈后三角于肩胛舌骨肌下半部肌腹和斜方肌之间向下方走行，经锁骨后方沿肩胛骨上方至肩胛上切迹。一般情况下，该神经于肩胛横韧带下方穿过肩胛上切迹，随后斜向外侧于肩胛上窝内肩胛上肌下方表面和肩胛岗基底之间走行。经肩胛岗肩胛盂切迹进入岗下窝，最终分为2支以上的终末分支向内侧行走支配岗下肌。 鉴于SSN在通过肩胛骨体的过程中与关节盂边缘之间关系密切，因此很多涉及关节盂关节面及其边缘的手术操作，如钻孔、穿过缝线和/或置入螺钉等均可能伤及SSN。Bankart损伤在开放式和关节镜下手术修补盂唇时均可能导致SSN的损伤。尸体研究结果显示：SSN距关节盂上缘及肩胛岗基底之间的距离分别为至少2.3cm和1.4cm。 同样，关节盂唇上缘前后方向撕裂的修补时因为钻孔时钻头穿过关节盂内侧，以及不恰当地置入锚钉而导致SSN损伤。尸体研究发现38%的标本发生关节盂内侧臂穿透，其中28%的标本中SSN位于钻孔的出口处。女性标本和肩胛骨较小的标本出现关节盂内侧壁穿透的风险更高。 Latarjet手术（将喙突转移修补关节盂前下缘缺损）、逆行性全肩关节置换以螺钉固定关节盂假体、严重肩袖撕裂伤以及进行相应修补、以及牵拉并试图将大块撕裂的肩袖组织移位并固定至原附着点时均有导致SSN损伤的风险。 腋