121205025517~附件1、青岛市科技企业孵化器建设项目补助申请书.doc

附件1、 青岛市科技企业孵化器建设项目 项目名称： 申报单位（盖章）： 申报类别 ：◇新建孵化器考核补助项目 ◇改（扩）建孵化器补助项目 ◇新认定国家、市级孵化器补助项目 ◇培育高新技术企业补助项目 日 期： 青岛市科学技术局制 二○一二年 填 写 说 明 1、、A4），字迹要工整清楚。 3、 申报类别包括：新建孵化器考核补助项目、改（扩）建孵化器补助项目、新认定国家、市级孵化器补助项目、培育高新技术企业补助项目。 4、 凡不填内容栏目，均用“—”表示。 5、 联系地址：青岛市科技局高新处 项目信息表 项目名称 申报类别 □1. 新建孵化器考核补助项目 □2. 改（扩）建孵化器补助项目 □3. 新认定国家、市级孵化器补助项目 □4. 培育高新技术企业补助项目 申报单位 名称 地址 邮编 法定代表人 电话 实际运作年限 具有统计数据年限 孵化场地面积 (平方米) 管理人员人数 在孵企业数 毕业企业数 性质：□综合型孵化器 □专业孵化器(专业方向： ) 其它主要参加单位 序 号 1 2 项目 负责人 姓 名 性别□：1.男 2.女 出生年月 19 年 月 学 历 学位 职称 专 业 E-mail 办公电话 手 机 项目主要 参与人员 姓 名 年 龄 学 历 职务、职称 专业方向 手机 起始时间 年 月 终止时间 年 月 技术领域 □ 1.新材料 2.新信息 3. 新能源 4.新医药 5.现代服务业 6.海洋开发及高端装备制造 7.其他 申请补助事项说明概要 经费概算 总经费 市科技经费 贷款 其它拨款 自筹 其它需要 说明事项 申报单位意见： 负责人（签章）： （单位盖章）： 年 月 日 所在区（开发区）科技行政主管部门意见： 负责人（签章）： （单位盖章）： 年 月 日 市科技局审核意见： 负责人（签章）：（单位盖章）： 年 月 日 市财政局审核意见： 负责人（签章）：（单位盖章）： 年 月 日